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田 氏 健 康  刘渡舟讲伤寒 王庆国 李宇航 陈萌 整理 田中明 校排 前 言 各 论 辨太阳病脉证并治法下 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（140） 结胸证悉具，烦躁者，亦死。（141） 这两条是讲结胸证的预后的问题，两条要合在一起体会，才有意思。这个“亦”字是承上边的，那个“下之则死”的意思，承上文而言的。 结胸证，脉见浮大，脉浮是谓邪在表，还未完全入里，虽然是结胸了，因为结胸的邪从太阳之表来的，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，脉浮就是反映了邪气在表。脉“大”说明里还不实。这样，虽然有一些疼痛，脉证不符，就不可下，禁用太陷胸汤。如果误下，则引邪入里，使在表之邪就往里来，正气先虚，邪盛正衰，这样的结胸病就不大好治了，所以“下之则死”。 治病就是两个方面，一个就是从邪气，一个就是从正气。正与邪是标与本的关系，所以就怕正气虚衰。脏结病为什么会难治啊？就是它正气虚，结胸误下，正气先衰，邪气复结，这个问题不好办，有危险。这一条就是说明结胸证不能下之太早，用大陷胸汤，或者大陷胸丸的时候，脉得见沉紧，沉主里，紧主实，浮大与沉紧是相反的，浮大是正气未虚，邪气还未入里，所以下之过早，那是危险的。 这样人家又产生了一种思想，“结胸病，下之太早，可就死了，这个问题太严重了”，那么对于结胸病，我就观望、等待吧。结胸病是一个大证，如果已经具备了大陷胸汤的可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正气虚弱而不足，“结胸证悉具”，所有这些重要的证候完全都出现了。邪气固结，势力已成，而正气就难治了，所以出现烦躁，在结胸证悉具的前提之下出现了烦躁不安，正气散乱，正不胜邪。这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同的；是在结胸证悉具、邪气势力已成的时候出现，“亦死”，那也是个不好的。是下之早就“则死”，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么时候行啊？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不应下而下之；第二条犯的错误是过于小心翼翼了，跟不上治疗的形势，同样也是犯错误。从这两条我们吸取一个教训，“应下者，则下之”，掌握病机，掌握病情，这样就不会出现了“下之或早”、“下之或迟”的后果。 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛一云：头痛即眩，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。（142） 大陷胸汤方： 大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。 这一条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。分三段来理解。 “太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”这是第一段。“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”这是第二段。“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”这是第三段。 第一段，从脉证来分析，知道表邪未解。用大陷胸汤治结胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？这里有个关键的症状，“而反恶寒”，“有一分恶寒，便有一分表证”，恶寒是为表不解的一个关键症状。 第二段论误下之后，表不解。用了大陷胸汤误下之后，太阳的表邪内陷，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，有上冲的就有内陷，阳邪内陷，心下硬而疼痛，“则为结胸”，就是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”用大陷胸汤治疗。 第三段的意思，如果不结胸，误下之后，热和湿结，不是和水结，热与水结才谓之结胸。热与湿纠缠着，热不得越，所以就“但头汗出，剂颈而还”。湿被热所引，而不能够排泄，所以小便不利。这样湿热熏蒸，就要发生黄疸。 “太阳病，脉浮而动数”，太阳病，脉浮是对的，浮为在表，“而动数”，这个“动”不要当作“动脉”讲，不是《濒湖脉诀》所说的“动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团”的动脉，我的看法就是它脉浮而躁动，跳得很快，因为脉搏的躁动不是一般的，脉跳得很快，就是脉数急者，所以叫做“动数”。浮就主于风，数就主于热，表有风热。浮动和数脉合在一起，那表还未解，必定身体、体表有所疼痛。“数则为虚”，这个“数”也是概括，就是脉浮而动数，邪气在表，里无邪，里还是虚的，表有邪，虽然是脉跳得动数，有点儿要传经往里来，但是还是浮数，还是在表，还未到里边去，所以说“数则为虚”。 “头痛发热”，是邪气在表。微微又有点儿盗汗出，意味着邪气有点儿要往里来，邪气由表要入到半里，因为它是风热之邪，所以它往里一来，人阳气盛，一睡觉地时候阳欲入阴，就有点儿微盗汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是“微汗出”，微微有点儿汗出，还未完全入里，大局来说还是在表。“而反恶寒者”，虽然是微盗汗出，像是里热，但是“而反恶寒”的，还有恶寒，说明表仍未解。 “伤寒一日，太阳受乏，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这个“脉浮而动数”有传经的企图，要看到这一点儿，“微盗汗出”有传经的趋势，这也要看到了。但是“而反恶寒者”，脉浮还没变的，表未解也，还得解表。解表用什么方子？根据一些注家的意见，有说是用柴胡桂枝汤，因为它有点儿半表半里啦，表邪还有点儿，里边还有点儿微盗汗出，因为“微盗汗出”的情况，往往都属于少阳。邪气往里来，往哪儿去？少阳有盗汗的症状，所以用柴胡桂枝汤。 总之，邪气未入里，医生就不知道这样的“反恶寒者，表未解也”，认为“盗汗出，脉数急”，已经入里了，而“亦反下之”，反倒用下法啦。“动数变迟”，动数之脉，现在一变就变成迟脉，为什么？邪气入里，动数之脉就变成迟脉，变成了凝结之脉，热入因作结胸，热与水结，脉跳得反倒要慢了。这个变迟要活看，脉跳得很数，躁动而数，现在误下之后脉变得慢了，理解这个程度就可以了，不见得说是脉跳三下，不要看得那么死。 动数变迟了，浮脉变没变？成无己就说未变，认为脉浮还未变，就跳得慢了，这个观点是错的。为什么？你不要看成无己大家，是注解《伤寒论》的第一者、创始者，难是难在第一位注解《伤寒论》了，他在这个问题上是错误的。对于注家，我再三跟大家说，你得有个人的观点，不要跟他跑，他好的你就要学，他错误的地方你得看出来。为什么？他底下说：“胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”未听说是脉浮的时候还用大陷胸汤的，根本不可能的事情。你敢用吗？脉浮而大者，下之则死。前面不有一个结胸证脉浮，那个是说它的来路。是张仲景以脉代病理，拿这做理由。有些注家就批判成无己，说成氏因为浮脉还不变的。这是他的错误。 我个人是同意这个观点的，不可能还有浮脉，因为什么？“膈内拒痛”，因为邪气入到内里，正气和邪气相依拒、剧抗，所以就疼痛。“胃中空虚”，误下之后胃中空虚，客气就是邪气，客者对主而言也，不是正气，正气是叫主气，外来邪气动犯胸膈，就出现“短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸”，四个字一句，就成结胸了。 这里有结胸的病机，结胸为什么“心下硬”，为什么出现“短气躁烦”、心中还“懊憹”？就这么来的，“胃中空虚，客气动膈，短气躁烦”。短气，气有所阻碍，不是少气，少气是虚啊，短气是热与水结。“躁烦”是有热，“烦”是心烦，“躁”是身体不安，这是结胸病本来有的躁烦，和实证的“结胸证悉具，烦躁者也死”那个不一样，这个轻，那个重。用“大陷胸汤主之”，主治这个病。 如果它不结胸，不是热与水结，而热与湿互相纠缠，湿热互相纠缠，湿也出不去，热也出不去，热打算外越，从汗而解，但是不行，困为它湿以引之，热里有湿来牵引住这个热，所以“但头汗出”。“但”就是有局限性，“但头汗出”就是头上出汗，出在什么地方？“剂颈而还”，这个“剂”改成那个“齐”也行，齐者就是齐耳，就在这个地方，到脖子梗这就回来了，底下就没有汗。“余处无汗”，浑身没有汗，说明热气不能宣发。热气宣发，浑身出汗，浑身一出汗，热气就出来了，但是热气出来，它也伤津，就容易构成阳明的燥热证。大汗出，余处无汗，热气不能够发越在外。湿热纠缠，热牵引于湿，湿也不能够从小便而泄，小便就不利。热不得越，则头汗出，湿不得泄，则小便不利。湿热纠缠、蕴蒸，结果就要“身必发黄”，出现黄疸。水热凝结是大陷胸汤证，水湿蕴结就是茵陈蒿汤证，或者说是茵陈五苓散证，要看具体的情况。 大陷胸汤这三味药，成无己解释甘遂为什么能泄水？ 为什么甘遂名叫“甘遂”？《周礼》里有句话，“夫间有遂”。“夫”，因为我对这个古书念得少，是不是这么个意思，古代的农民都有一些田地，农民得种地，这个种地，一家一个、两个、三个、四个，甚至多个，所以用个“夫”字代表一个单位，代表一个人。种地的时候得有水利，我们现在说就叫“水渠”，古代人管它叫“遂”，是通水的水道，“遂”是为了灌溉田地用的，同“遂”是相通的。“遂”宽三尺，坚三尺，还不小。甘遂这个药，为什么管它叫“甘遂”？它能够利水、通水、行水，所以就取用了这么一个字。“甘遂若夫间之遂”，这句话是成无己引证《周礼》的“夫间有遂”，就像田间的那个遂。 这个方子，“上三味，以水六升”。这三味药先煮哪个药？先煮大黄。“先煮大黄，取二升”，六升水煮取二升，蒸发了四升，“去滓”，把大黄去掉了，还有二升水，“内芒硝”，把芒硝放里了，“煮一两沸”，开一两趟，入甘遂面以后就不用再煮了，“温服一升”，就吃一半，二分之一，“得快利，止后服”，大便拉得很痛快，就不让吃第二顿，这人就好了。 未完待续 刘渡舟讲伤寒33：各 论30-（105、106、107、108）条 健康保健知识介绍等，若要使用，使用前一定先咨询当地专业医生，以当地专业医生的意见为准！ 本平台致力于中医方药介绍；健康保健知识普及；中医药文化推广；中医药健康答疑以及各科医疗信息、专家介绍、田氏医疗人员介绍等。 |
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