过敏性肺炎的影像学表现

湖北省人民医院汉阳医院放射科    杨先春

过敏性肺炎（HP）

过敏性能肺炎（Hypersensitivity pneumonitis，HP），HP又称外源性过敏性肺泡炎，是一组有各种不同原因的致敏原导致肺组织免疫应答而引起的非IgE介导的弥漫性间质性肺病和肺泡炎。过敏性肺炎是一种复杂的临床综合征，典型表现为双侧气道和肺实质炎症及纤维化病变。

·1713年意大利Bernardino Ramazzini首次描述了52例与职业相关的可导致呼吸暂停和肺水肿的疾病，即现在的过敏性肺炎；

·1932年Towey等首次详细描述5名农民工因接触潮湿的干草而导致体重减轻，呼吸困难，发绀甚至死亡的病例；1954年W. N. Pickles发现类似情况，并称之为农民肺。

病原菌与致病因素

病原菌

·1.职业暴露：来自个人爱好，娱乐活动或污染的空气

·2.微生物：细菌、真菌、原生动物；如最常见的嗜热放线菌（农民肺-潮湿干草中/空调/禁闭的办公室/蘑菇工人等）、鸟分支杆菌（热水浴缸中/工业机械冷却液/谷物工人等）、曲霉菌（玉米/麦芽工人）、青霉菌（奶酪/软木塞/泥炭藓工人等）、念珠菌（萨克斯演奏者等）

·3.与动物接触相关：动物相关抗原（禽血清、粪便和羽毛中的蛋白质，包括布鲁姆（bloom），覆盖它们的蜡质粉末）-鸟类爱好者肺-家禽、雀类、鸽子、金丝雀、鹦鹉等；动物壳或皮毛制作品（纽扣、衣物、羽绒服/羽绒枕头等）；接触过动物的衣物（饲养员工作服、鸟羽毛制作花环等）

·4.植物或食品相关：面粉、褐藻粉末、冷冻食品内含有植物蛋白或动物蛋白

·5.化学物品：一些本身不是抗原的低分子量化学物质可能与宿主的蛋白质结合形成半抗原：化学工作者肺-有关试剂-泡沫、胶水和喷漆等产品中的异氰酸酯

致病因素

·1.病原体来源：家中/工作场所/娱乐/活动场所

·2.接触频率

·3.吸入过敏原：量、暴露时间、抗原性质、宿主因素

·4.遗传因素

大多数过敏性肺炎的病例是在连续或间歇性吸入刺激剂后数月或数年内发生的。如，患者发病前的平均暴露时间：鸟类肺大约9年； 食用菌工人肺5年 ；软体动物壳超敏性肺炎11年；热水桶肺2年

发病机制

·过敏原进入体内后，T 细胞活化和免疫复合物的形成和沉积可能在疾病的发生和发展中起重要作用，主要发病机制是Ⅲ型免疫复合物反应和Ⅳ型细胞介导的免疫反应

·机体接受重复抗原刺激后，免疫复合物介导的炎性反应产生急性肺损伤，血清中出现特异性Ig G抗体，急性期肺泡上皮细胞表面形成大量免疫复合物，不能被单核巨噬细胞及时清除，免疫复合物通过经典途径激活补体，使中性粒细胞趋化

·免疫复合物还直接激活肺泡巨噬细胞产生炎症介质促进炎症反应，导致炎性细胞、细胞外液、蛋白在肺泡聚积，损伤肺组织，影响气体交换

·而亚急性和慢性过敏性肺炎T 细胞介导的免疫反应占主导地位，导致T 淋巴细胞迁移、增殖和凋亡减少，引起以 T淋巴细胞为特征的肺泡炎

组织病理学

·HP的四种组织学特征

·1.细胞性细支气管炎，是在小气道内存在慢性炎症细胞，有时伴有上皮性溃疡。

·2. 慢性弥漫性间质炎性浸润，主要由淋巴细胞和浆细胞组成，但通常包括嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和肥大细胞。

·3.局限性间质非坏死性（非干酪样）肉芽肿，由淋巴细胞、浆细胞和上皮样组织细胞组成，有或没有巨细胞。

·4. 肺泡或间质中的单个巨细胞BOOP。细胞可能含有内源性代谢产物的夹杂物，如胆固醇裂痕、Schaumann小体（蓝色、同心叠层、钙化颗粒）和透明的双折射草酸盐晶体。

·其它特征：

·细支气管周围肺泡中可见泡沫巨噬细胞的堆积。偶尔可见抗原的来源，如毛皮肺中的毛发。在枫树树皮病或热水桶肺患者肺活检标本可培养出微生物。 农民肺的脾脏、肝脏和纵隔淋巴结可见肉芽肿性炎，特别是在病程早期（前3个月）肺外炎症反应可有发生

·隐匿性发作性HP可见肺气肿；

·肺纤维化包括三种形式：不规则的细支气管纤维化，类似于通常间质性肺炎（UIP），特发性肺纤维化（IPF）或类似纤维化非特异性间质性肺炎（NSIP）；

·在纤维化类型与UIP或NSIP一致的患者中，Surman氏体、巨细胞、肉芽肿、间质肉芽肿性炎症或细支气管周围纤维化的存在应提示诊断为过敏性肺炎。

分类

·急性：突然发作，症状持续不到1个月

·亚急性：发病几周-4个月；阵发性发作

·慢性：发病4个月-几年

HP的影像学表现

1.急性期：弥漫性界限不清的气腔实变/磨玻璃影。 病理上，多形核细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞的肺泡充盈。
2. 亚急性期：细小结节状分布，呈支气管周围分布。
3.慢性期：斑片状纤维化。

鉴别诊断

·1.DIP（脱屑性间质性肺炎）：无结节

·2.PAP（肺泡蛋白沉着症）：毛玻璃影伴光滑的小叶间隔增厚（即疯狂铺路石征）

·3.UIP（普通型间质性肺炎）：病灶主要位于下肺，影像与慢性HP相似

·4.病毒性肺炎：外周分布毛玻璃影+临床特征

责任编辑：李玉佳