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肺部联盟广西群病例 2021-12-13   病例二
精 彩 讨 论 一切∮随缘: 右肺上叶空洞影，伴反晕征，另双肺多发弥漫性小结节，与血管束相连，肺门淋巴结肿大，男性，55岁，咳嗽，咳痰1个月，实验室白细胞、CRP明显升高，考虑:真菌(毛霉，曲霉)，鉴别血管炎，完善实验室指标及支气管镜检查。 joyzhy: 中老年男性亚急性咳嗽，糖尿病，影像双肺多发大小不一实性结节，部分融合成片、团状实变，并中心坏死，破布样改变，部分成反晕表现，上肺分布，考虑机会感染性改变，糖尿病四大金刚，1毛霉菌影像符合，临床症状相对轻了些，2不典型结核，结核为妖，可以如此。3细菌感染，临床不符合。4地方机会感染马尔尼菲，经验不多，放待排。最后 毛霉菌>结核>马 离殇??: 霉菌? 洪桥爱: 中年男性，測空腹血糖14.71mmol/L，考虑存在糖尿病基础；临床咳嗽、咳白粘痰1月，间断发热，查外周血象提示白细胞升高，CRP显著升高，考虑低毒力细菌感染；CT提示右上肺尖段沿支气管分布高密度影，反晕、空洞，双肺多发随机分布结节影，部分结节可见反晕、空洞，肺内病灶“气、血兼备”，生化提示低蛋白血症，考虑奴卡肺炎，鉴别隐球、马尼、结核。 赖晓宇: 毛霉很少小结节 常规结核，马尔尼 金豆: 曲霉？ 谢加平: 考虑曲霉菌 若晗: 反复咳嗽一月余，偶有低热，间质性肺炎改变，右下肺病灶可见有虫蚀样，支气管壁损害，抗TB治疗不佳，考虑NTM或真菌感染 go and see: GPA＞毛霉＞PC 黄高晓: 糖尿病:空洞内有丝丝拉拉，考虑真菌:病灶血管分布，隐球 那个人: 糖尿病加反晕，先考虑毛霉菌 离殇??: 结核＋真菌感染再肺内播散，比如霉菌、隐球？再有马儿，或者结核恶变转移 不吝慷慨: 亚急性感染性病变，放线菌感染?鉴别真菌 采莲: 中年男性，咳嗽咳痰一个月，白色粘痰，有糖尿病，伴食欲减退，消瘦，全身乏力。白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高，轻度贫血，低蛋白血症，低钠低氯，血糖高。肿瘤标志物都不高。右肺上叶多发斑片实变影，内有坏死，似有反晕，周围有磨玻璃影，支气管进入，纵隔淋巴结肿大及钙化，双肺野多发粟粒样结节影，大小不一，随机分布，胸膜下叶间裂均有，部分结节较大，内有空洞。右侧支气管壁增厚，考虑感染性疾病肺结核可能性大，或合并毛霉？鉴别肺癌并双肺转移。 尘缘: 糖尿病，病程一月，还步行入院，说明逍遥，影像多发病灶伴空洞（部分密度低）。我还是考虑奴卡所致亚急性感染在前面吧，结核和毛霉放后面了。 原来白细胞一直降低，这个也可能是奴卡慢性感染的机会，加上糖尿病。 go and see: 病灶上肺为主，不考虑PC 黄高晓: 慢性病程无发热排除肺克 尘缘: 本来影像改变，加上糖尿病，加消瘦，乏力，加午后发热，加纵隔淋巴结钙化，是要把结核放前面的，但胸科医院是结核专科医院，怀疑结核转的他们那儿，那结果可能就不是结核了。 我主要是纠结奴卡与结核的鉴别。加上读心，才把奴卡把前面。结核排后面。至于毛霉确实不太像。肿瘤也不像。当然临床思路是要通过治疗复查情况再去排除肿瘤。 隐球的话，也不是没有可能，不规则空洞，胸膜下，这两点比较支持隐球。 但是白细胞高得这么厉害。主要病灶不是平行于胸膜，这些不太符合隐球。 病 理 结 果
病例分析思路 金葡菌肺炎：常见大片实变影或双肺随血流分布片影结节影，进展迅速，易形成脓肿、出现脓胸。成串出现的薄壁气囊影较具有特征性。脓毒血症患者常有皮肤等感染病史。 继发性肺结核：病程较长，肺部斑片影及结节影，多树芽征，病灶边界常较清楚锐利，簇状分布，新旧不等。易形成空洞，腔内不规则，但洞壁密实，且内外壁常较清楚，腔内很少条形影及液平面。 肺炎克雷伯杆菌感染：病程短，临床中毒症状明显，边界模糊片状实变影为主，脓腔液化明显。本例不支持。 毛霉病：糖尿病基础，双肺绒球样病灶，上叶内中带明显，反晕及空洞，洞壁松散，腔内条形影等，符合毛霉感染。 注意如临床出现明显咯血症状对毛霉诊断具有较强提示作用。 关于肺毛霉病： 1.广泛存在于自然环境，也属条件致病菌。多见于恶性血液病，器官移植、肿瘤放化疗、粒细胞减少、糖尿病、长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用等。糖尿病尤其是酮症酸中毒患者的高糖酸性环境及高铁离子浓度尤其适宜肺毛霉病生长致病 2.毛霉菌毒力弱，一旦致病却病死率相当高。临床表现有发热、咳嗽，咯血、胸痛等。易于破坏血管，导致咯血甚至致命性大咯血，血行播散常在两周内致命。 因此具有发病急、进展快、病死率高的特点。注意这在真菌感染中算是异类！ 3.影像块状实变影多见，好发于上肺，可多发且位于肺门区，可阻塞支气管。也可出现楔形影或空洞。有侵犯胸壁及肋骨的报道。 4.两性霉素B（含脂剂型）为最重要首选药物、可联合使用氟胞嘧啶，泊沙康唑等。 编辑：刘 强 审核：冯连彩 徐 晓
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