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【一般资料】 女性，15岁，学生 【主诉】 人流术后发现盆腔包块14天 【现病史】 患者末次月经2021年09月7日，因停经约53天，无腹痛腹胀，阴道无流血，查尿HCG阳性，于2021-10-30经腹彩超检查：宫内早孕，左侧附件区囊性回声，宫腔积液。完善检查后于10月30日行人流术，手术顺利。术后7天（2021-11-07）经腹彩超检查：子宫:子宫前位，前后径约3.1cm，肌层回声均匀，宫腔探及宽约0.5cm液性回声；宫颈未见异常回声。附件、盆腔:左侧附件区探及大小约2.7*2.3cm囊性回声；右侧附件显示欠清；盆腔内探及大小约7.6*5.6cm囊性回声，上述部位未探及明显异常血流信号。2021-11-14再次经腹彩超检查：子宫:子宫后位，前后径约3.4cm，肌层回声均匀，宫内膜厚约0.5cm，宫腔内未见异常回声；宫颈未见异常回声。附件:左侧附件区探及大小约3.1*2.7cm的囊性回声，壁薄液清；右侧附件区显示不清，盆腔偏右，子宫前方，膀胱后方探及大小约8.5*7.5*5.3cm的囊性回声，边界清，形态规则，内见点状细密等回声充填，内见落雪征，CDFI：内未见血流信号。患者无阴道流血流液，无恶心、呕吐，无畏寒、发热；无咳嗽、咯血；无尿频、尿急尿痛等不适，略感下腹轻胀痛，故门诊以“盆腔包块待查”收住入院。患病以来，精神饮食可，大小便未见异常，体重无明显改变。 【既往史】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，2岁时在当地医院行双侧髋关节复位术，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史。流行病学史：1.否认14天内有国外、国内中高风险地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史；2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史；3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史；4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史：出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。月经史:，13岁初潮，月经周期规律，色红，量中,有痛经轻度。婚姻、生育史:未婚有性生活史半年,G1P0。家族史:父母健在，否认“高血压”、“糖尿病”等遗传病史。 【查体】 T:36.3℃，P:72次/分，R:19次/分，BP:102/68mmHg。外阴：已婚式，发育正常；阴道：通畅，内见中量白色分泌物；宫颈：光滑，质中，无举摆痛；无触血子宫：平位，正常大小，无压痛，活动度可；附件：子宫前方偏右侧附件处可扪及大小约8x7x7cm包块，边界清，压痛,囊性，左附件区未扪及异常 【辅助检查】 2021.11.7，成都西区医院）经腹彩超：子宫前位，前后径约3.1cm，肌层回声均匀，宫腔探及宽约0.5cm液性回声；宫颈未见异常回声。左侧附件区探及大小约2.7*2.3cm囊性回声；右侧附件显示欠清；盆腔内探及大小约7.6*5.6cm囊性回声。上述部位未探及明显异常血流信号。提示：宫腔积液，左侧附件区囊性回声，盆腔内囊性占位。 （2021.11.14，成都西区医院）经腹彩超：子宫后位，前后径约3.4cm，肌层回声均匀，宫内膜厚约0.5cm，宫腔内未见异常回声；宫颈未见异常回声。左侧附件区探及大小约3.1*2.7cm的囊性回声，壁薄液清；右侧附件区显示不清。盆腔偏右，子宫前方，膀胱后方探及大小8.5*7.5*5.3cm的囊性回声，边界清，形态规则，内见点状细密等回声充填，内见落雪征，CDFI：内未见血流信号。提示：左侧附件区囊性回声，盆腔囊性回声：性质？ （2021.11.15，成都西区医院）新型冠状病毒核酸检测（新）：检测结论新型冠状病毒核酸检测阴性。 【初步诊断】 1.盆腔肿物性质待查：（1）右侧卵巢肿瘤？:右卵巢畸胎瘤？右卵巢粘液性囊肿？（2）右侧输卵管囊肿？（3）右阔韧带囊肿？2.左卵巢黄体囊肿 【诊断依据】 诊断依据：盆腔肿物性质待查：（1）右侧卵巢囊肿？（2）右侧输卵管囊肿？（3）阔韧带囊肿？依据：1.青春期女性，有性生活史；2.下腹胀痛伴检查发现盆腔包块8天；3.妇科检查：外阴：已婚式，发育正常；阴道：通畅，内见中量白色分泌物；宫颈：光滑，质中，无举摆痛；无触血。子宫：平位，正常大小，无压痛，活动度可；附件：子宫前方偏右侧附件处可扪及大小约8x7x7cm包块，边界清，压痛,囊性，左附件区未扪及异常；4.辅助检查：（2021.11.7，成都西区医院）经腹彩超：子宫前位，前后径约3.1cm，肌层回声均匀，宫腔探及宽约0.5cm液性回声；宫颈未见异常回声。左侧附件区探及大小约2.7*2.3cm囊性回声；右侧附件显示欠清；盆腔内探及大小约7.6*5.6cm囊性回声。上述部位未探及明显异常血流信号。提示：宫腔积液，左侧附件区囊性回声，盆腔内囊性占位。（2021.11.14，成都西区医院）经腹彩超：子宫后位，前后径约3.4cm，肌层回声均匀，宫内膜厚约0.5cm，宫腔内未见异常回声；宫颈未见异常回声。左侧附件区探及大小约3.1*2.7cm的囊性回声，壁薄液清；右侧附件区显示不清。盆腔偏右，子宫前方，膀胱后方探及大小8.5*7.5*5.3cm的囊性回声，边界清，形态规则，内见点状细密等回声充填，内见落雪征，CDFI：内未见血流信号。提示：左侧附件区囊性回声，盆腔囊性回声：性质？ 【鉴别诊断】 1.卵巢非赘生性肿瘤：患者早孕时发现卵巢囊肿不排除黄素卵巢黄素化囊肿，但妊娠终止后B超反复复查囊肿存在，且有增大趋势，囊内见细密点状回声不支持。2.盆腔脓肿：患者半月前有手术史，无畏寒发热史，查体，下腹深压痛，无反跳痛，妇科检查宫颈无举摆痛，右侧附件深压痛，暂不支持，但不排除。3.卵巢巧克力囊肿：患者无痛经史，妇科检查盆腔包块边界清，活动度可，暂不支持。4.卵巢恶性肿瘤：患者无腹痛腹胀腹水，查找肿瘤标志物，有待于术中术后病检排出 【诊治经过】 入院后完善各项辅助检查：2021-11-1511:22成都西区医院）血清人绒毛膜促性腺激素测定：血清人绒毛膜促性腺激素165.36IU/L。2021-11-1516:41白带常规+BV：清洁度II°、白细胞3-5/HP、霉菌未查见、滴虫未查见。（2021-11-1516:01成都西区医院）尿液分析1（尿液分析+尿沉渣定量）：红细胞3.00/uL、白细胞21.00/uL、细菌38.00/uL。2021-11-1513:06乙肝定性：乙肝表面抗原阴性(-)、乙肝表面抗体阳性(+)、乙肝e抗原阴性(-)、乙肝e抗体阴性(-)、乙肝核心抗体阴性(-)。（2021-11-1511:24成都西区医院）输血前检查（HIV+TP+HCV）：#丙型肝炎病毒抗体0.03、梅毒螺旋体抗体0.01、人类免疫缺陷病毒抗体/p24抗原0.04。（2021-11-1511:15成都西区医院）血脂分析（七项）：#总胆固醇4.88mmol/l、#甘油三酯0.73mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L。（2021-11-1511:15成都西区医院）肾功（七项）：#葡萄糖4.92mmol/L、#尿素3.32mmol/L、#肌酐57.0umol/L、#尿酸422.0umol/L、胱抑素C0.78mg/L、肾小球滤过率98.89×ml/min/1.73m^2、β2微球蛋白1.35mg/L。（2021-11-1511:15成都西区医院）肝功（十二项）：#谷丙转氨酶10U/L、#谷草转氨酶18U/L。2021-11-1511:15电解质检查（八项）：钠137.58mmol/L、钾4.20mmol/L、氯107.00mmol/L、钙2.38mmol/L、镁0.85mmol/L、磷1.35mmol/L、二氧化碳23.6mmol/L、血乳酸1.20mmol/L。（2021-11-1510:33成都西区医院）血型鉴定：ABO血型O型、Rh（D)血型阳性。（2021-11-1510:30成都西区医院）凝血检查(四项）(PT+APTT+TT+FIB)：凝血酶原时间12.60S、国际标准化比率1.01、部分凝血酶原时间36.80S、凝血酶时间15.30S、纤维蛋白原2.56g/L。（2021-11-1510:05成都西区医院）血常规1（全血细胞计数+五分类）：白细胞数目3.64×10^9/L、中性粒细胞百分比63.50%、#红细胞数目4.47×10^12/L、#血红蛋白120g/L。肿瘤标志物检查示2021-11-1611:32女性肿瘤标记物：糖类抗原-15310.70U/mL、#癌胚抗原1.28ug/L、糖类抗原-19935.30U/mL、#甲胎蛋白1.21IU/mL、糖类抗原-12518.60U/mL。于2021年11月17日09:10至2021年11月17日11:20在全麻麻醉下行单孔腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术，脐部整形术。术中所见：子宫后位，正常大小，右侧输卵管未见异常，右侧卵巢增大，可见一囊肿，大小约8x8x7厘米，表面光滑，内见粘稠淡黄色液体。囊壁增厚，表面光滑。左侧输卵管未见异常，左侧卵巢可见一大小约3x2x3厘米囊肿。囊壁增厚，表面光滑，内见粘稠白色液体。手术经过：1.患者取平卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾，于脐部行长约1.5厘米纵形切口，切开皮肤、皮下脂肪、筋膜及腹膜进入腹腔，将PORT放置于脐部切口，建立人工气腹，经PORT操作孔套管进入器械；2.取头低足高位，全面探查盆腔;3.操作钳钳夹右侧卵巢，沿卵巢囊肿囊壁切开卵巢皮质达囊腔，内见粘稠透明液体，囊壁厚光滑，无乳头痒凸起。4.顿性分离右侧卵巢囊肿囊壁完整，组织送快速冰冻，0/2可吸收线连续缝合卵巢止血5.同法处理左侧卵巢囊肿，囊内也见粘稠液体，囊壁厚，6.将剥除组织打包取出，7.大量生理盐水反复冲洗盆腔，再次检查创面无活动性出血，盆腔倒入防粘液50ml防止粘连，术毕，取出组织送病理检查。8.脐部整形术：2-0可吸收线连续缝合关闭筋膜及腹膜，起止两端各保留7-10cm尾线作牵引；2-0可吸收线于肚脐中心点间断缝合皮下组织定锚，距定锚点头尾侧0.3-0.5cm处分别间断缝合皮下组织造坡，均暂不打结，分别用鼠齿镊及弯钳钳夹、牵引、标记锚线及坡线；4-0可吸收线连续下压缝合皮内，牵引皮内缝合线；自定锚线打结，两侧坡线与腹膜层尾线打结，塑造脐窝；挤出积血，碘伏消毒脐部创面，专用纱条压迫肚脐，一次性敷料粘贴。术中冰冻病检结果示“右侧卵巢组织”梭形细胞增生性病变，考虑良性病变。手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳，手术失血50ml，未输血，术中输液：1050ml，尿量：400ml，尿色淡黄，清亮，无血凝块。充气顺利，总充气量：240ml。置观察镜情况：顺利；置操作镜情况：顺利；能量器械：高频电刀：单极电刀。切除标本已送病理检查；手术并发症：无。术后诊断：双卵巢粘液性囊腺瘤。术前预防性予头孢呋辛注射液治疗一次及补液支持治疗，术后患者现一般情况可，大小便正常，查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹软，腹部穿刺口清洁干燥，无渗血渗液，复查彩超（2021年11月21日西区医院）：子宫后位，前后径约3.7厘米，肌层回声均匀，宫内膜厚约1.2厘米，宫腔未见异常回声，宫颈未见异常回声。于2021年11月21日08时00分出院，术后病检：“左卵巢囊肿壁组织”：粘液性囊腺瘤。“右卵巢囊肿壁组织”符合单纯性囊肿伴囊壁灶性钙化。 【诊断结果】 1.右卵巢单纯性囊肿伴钙化；2.左卵巢粘液性囊腺瘤 【分析总结】 该患者刚为青春期女性，过早性生活致早期妊娠，行人流术，术前B超未发现附件巨大囊肿，仅提示左附件囊肿（术前后变化不大），而术后复查发现右附件巨大囊肿，反复复查存在，且有长大趋势，囊内见细密点状回声，应考虑术前B超诊断疏忽，否则不可能一周内巨大囊肿生长，患者早孕同时发现附件包块，不排除黄素化囊肿存在，曾一度考虑卵巢黄素化囊肿，建议患者定期复查，患者再次复查B超时提示囊肿内见细密点状回声不支持黄素化囊肿，故行腹腔镜探查术，术中行双卵巢囊肿剥除及修复术，该患者的术前B超应诊断提示；发现附件包块应追踪随访，不能单纯考虑卵巢黄素化囊肿，否则可能贻误诊断，延误治疗。该患者为15岁，月经刚来潮仅1+年，卵巢囊肿生长已达8CM左右，对于年轻青春期女性，也应定期B超检查，做到早发现、早诊断、早治疗。该患者手术前考虑恶性肿瘤可能性不大，与术后诊断向符合，但未对患者术前术后生殖进行评估及告知，为后续是否存在医疗纠纷留有隐患。对所有有生育要求的女性行卵巢手术都应告知今后对生育的影响，卵巢上皮性肿瘤为卵巢常见肿瘤多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿，肿瘤来源于卵巢表面的生化上皮，生发上皮来自具有分化为各种苗勒上皮潜能的原始体腔上皮，向输卵管上皮分化形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化形成粘液性肿瘤，向子宫内膜分化形成子宫内膜样肿瘤。粘液肿瘤分粘液囊腺瘤、交界性粘液囊腺瘤、粘液性囊腺癌。粘液囊腺瘤占卵巢肿瘤20%，多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大表面光滑，灰白色。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液囊内很少有乳头生长。对于良性卵巢肿瘤，根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围。术中肿瘤应完整取出，尽可能防止肿瘤破裂、囊液流出、避免瘤细胞种植于腹腔。巨大良性囊性肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取出，放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。 
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