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肱骨干骨折是临床上常见的骨科疾病，约占所有骨折的3%。因其解剖部位的特殊性， 通常引起患侧神经或血管的损伤，其中桡神经损伤是其中较为常见的一种并发症。若不及时改善，会影响肱骨干功能的恢复，且会进一步加深桡神经损伤，对患者的肩关节及肘关节活动造成影响，降低生活质量。 越来越多的医生青睐于手术治疗，随着内固定技术的发展，治疗方法很多，但疗效不一。锁定加压钢板技术（LCP）已在临床得到了广泛的应用，但仍存在一定的局限性，如手术过程中软组织创伤较大，手术时间较长，影响骨折断端血运等。近年来弹性髓内钉（ESIN）被逐渐应用于成人四肢骨干骨折，且取得了较好的临床效果。本文将具体讲解伴桡神经损伤的肱骨干骨折以及弹性髓内钉治疗。 肱骨干骨折：肱骨外科颈下2cm至肱骨髁上2cm范围内的骨折 桡神经：桡神经发自臂丛后束，总体走行方向为内上到外下，沿肱骨中段背侧面旋向外下，在肱骨外上髁上方（相当于肱骨中下1/3交界处）穿经臂部外侧肌间隔，至肱桡肌与肱肌之间 肱骨中段或者中下1/3交界处骨折时，锋利骨折片容易损伤桡神经 肱骨周围神经示意图 1.尺神经；2.正中神经；3.桡神经 肱骨髁上骨折，伸直型，骨折近端尖锐，似刀样，向前下移位，在外力作用下与前方组织切割造成桡神经损伤及其它组织合并损伤和压迫；也就是说如果肱骨部位发生变化，必然会使得桡神经受到牵连； 肱骨中下1／3处，桡神经与肱骨紧贴，骨折后断端可对桡神经产生牵拉、嵌压、撕裂等方面的力量，致神经损伤。另外骨折移位时断端尖锐骨面切割桡神经造成断裂、挫伤； 骨折后中途搬运不当或治疗不当使神经牵拉、撕裂或者嵌压，致神经损伤。 上臂肿胀、疼痛、缩短或成角畸形； 出现垂腕，伸拇、伸掌指关节功能丧失； 骨折后中途搬运不当或治疗不当使神经牵拉、撕裂或者嵌压，致神经损伤。 手背桡侧半、桡侧两个半指、 上臂及前臂后部出现感觉障碍。 临床诊断时结合上述症状或体征，Ｘ线片提示骨折及移位元方向则可诊断为肱骨干骨折合并桡神经损伤： 右侧肱骨干骨折 Shao 等推荐肱骨干骨折合并桡神经麻痹的处理流程: 
1、体位与麻醉 均取仰卧位，进行臂丛阻滞麻醉。 2、内固定术 锁定加压钢板：取肱骨外侧纵斜切口，逐层分离，探查桡神经损伤情况。直视下保护神经血管。酌情剥离骨折处骨膜，复位骨折。于肱骨干前外侧放置加压钢板，使用锁定螺钉固定。 弹性髓内钉：于X线透视下于肱骨外髁上做纵切口，并做2个弹性髓内钉进入点，2点间距离＞1.5cm。开口锥打开骨道，逆行将1枚弹性髓内钉入近端髓腔。剪去折弯钉尾的多余部分。在骨折端取有限切口，探查桡神经损伤情况。 3、桡神经损伤处理 桡神经完全断裂采用神经外膜吻合术，部分断裂采用神经直接缝合术，桡神经外膜无缺损采用神经松解术。 4、术后均行常规功能锻炼，并随访6个月。 徐峰等报道两种方法对伴桡神经损伤的成人肱骨干骨折的疗效对比共78例，年龄24~58岁，LCP组、ESIN组各39例。ESIN组肩肘关节评分高于LCP组，手术时间、骨折愈合时间和骨折线消失时间短于LCP组，并发症发生率低于LCP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 曹志报道儿童肱骨干骨折合并桡神经损伤采用LCP和ESIN各23例，年龄均为3~12岁，ESIN组术中出血量、住院时间、手术时间、骨折线消失时间及骨折愈合时间均低于LCP组，术后6个月肘关节优良率肩关节优良率均高于LCP组，术后6个月桡神经优良率高于LCP组，术后6个月并发症发生率低于LCP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 众多研究中，弹性髓内钉内固定术患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、骨折线消失时间、关节功能、桡神经损伤恢复情况及并发症发生率均优于锁定加压钢板内固定术，充分表明了弹性髓内钉内固定的良好效果。其原因主要为弹性髓内钉内固定术在X线透视下于肱骨外髁上作纵切口，可避免神经损伤。加之未破坏骨折端血运，便于患者早期进行关节功能恢复性训练和活动，有利于骨折愈合过程中桡神经的自我修复及关节运动功能的恢复。 锁定加压钢板内固定采用肱骨外侧入路，可较好暴露、探查、修复桡神经，并且操作简单，固定后稳定性强。但学者万永鲜研究指出，术中软组织创伤较大，骨膜剥离较多，造成术中出血量较多，手术时间较长，增加术后感染、关节粘连及损伤神经的风险。 弹性髓内钉稳定性较好，可以避免骨骼移位，且弹性内卡模式可以保证骨折端对位牢固，若产生微动情况，也利于骨痂生成和骨折处愈合；其次，可以减少软组织受损，从而降低出血量；此外，弹性髓内钉内固定术在X线透视下进行切口，能够防止神经损伤，而且不会对骨折端血运造成破坏，有助于患者进行早期康复锻炼，对骨折愈合较为有利。 参考文献： [1]苏杰.肱骨干骨折合并桡神经损伤36例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(7):92-93 [2]徐峰,徐苑茹.弹性髓内钉内固定术治疗肱骨干骨折合并桡神经损伤的疗效观察[J].大医生,2021,6(10):54-56 [3]赵炜.比较弹性髓内钉与锁定加压钢板内固定治疗肱骨干骨折合并桡神经损伤的效果[J].河南外科学杂志,2019,25(1):119-120 [4]《骨科学》作者：裴福兴，陈安民 出版社：人民卫生出版社 出版时间：2016/6/1 |
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