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《伤寒论》第63条： 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云黄耳杯。 《伤寒论》第63条的文义并不简单，单读这一条，相信大多数中医学子很容易“是非蜂起”。笔者曾经在讲课过程中反复提到过：尝试把句读、序号、六经前缀、提纲证破开，把整篇大论衔接在一起，我们会发现原来《伤寒论》竟是一篇文章！这其实类似于医圣张仲景的一篇口述文稿，想到哪里说到哪里，正如疾病六经转归不定一样，仲景讲的也是“东一锤子西一榔头”，尤其是在太阳篇。不过，也正是这种神妙无定、自由随意的叙述与思维方式，才使整部《伤寒论》鲜活起来，才真正具有了临床启迪与引导的意义。笔者认为：仲景本人并没有想着让后人死抠硬套他的方子，而仅仅是在进行临床思路的剖析与示范，剩下的，还要靠我们自己去发挥主观能动性！ 我们不得不承认，现行比较权威且流行的《宋本伤寒论》本身糅杂了太多后人嵌注与各家旁注，如何正本清源地阅读并使用《伤寒论》成为我们绝大多数临床医生最为头疼的问题。笔者也同样经历过这种比较矛盾而又难解难分的学医历程，这里可以给大家提供几个建议：①切忌盲目死记硬背条文，这种“野驴狂奔”式的传统中医学习方式在《伤寒论》的学习上并不适用。（这里也不怕大家笑话，因为记忆能力实属有限，加之内心对于不明就里、死记硬背的强烈排斥，笔者大学《伤寒论》考试仅考了70分，《金匮要略》挂过科。）②反复研读琢磨，培养思辨精神，亦即“进三步（求索新知），退两步（反思质疑）”，切勿急于求成。（笔者研习《伤寒论》五年期间，反复研读《伤寒论》不下百遍，大塚敬节之“始于《伤寒》，终于《伤寒》”亦成为笔者治学与临床的座右铭。）③现存的诸多《伤寒论》版本里，《康治本》是笔者比较中意的本子。此版本条文仅65条，但六经的理法方药几乎已经完全被囊括其中，其中暗藏的条文递变与药物排列顺序亦别有洞天。笔者推荐初学者与研习多年之临床人士均可从此版本入手。 在《康治本伤寒论》中，大青龙汤、干姜附子汤、麻杏石甘汤条彼此紧挨，在论述完大青龙汤证的急性期与慢性期转归后，紧跟着的便是“脉沉微，身无大热者”的干姜附子汤证。这是什么意思？实则就是在强调素体虚弱但又出现大青龙汤类证的人在用完大青龙汤后虽然表解了，但又因为过发汗导致津血亏虚而使患者陷入了阴证。这其实是不应该出现的，因为仲景在前文也暗示过，“无少阴证者，大青龙汤发之”，应用大青龙汤时患者的体质状态不能是阴性体质。古代一两约等于15.625g，大青龙汤里的麻桂用量不少啊！所以素体少阴体质的人经过大青龙汤这么一番“翻江倒海”的折腾，出现了全身机能衰退的阴性体质状态，所以急用干姜附子汤以回阳救逆。 紧跟着的便是麻杏石甘汤条，其本身的存在意义是与干姜附子汤条并列的，也就是用完大青龙汤发汗后的第二种转归——使用麻桂剂表已解，但邪热依然没有因为大青龙汤鸡子大的石膏而停住内陷的脚步，出现了无表证但却里热炽盛的阳明病（少阳病亦可），所以麻杏石甘汤的石膏用量比大青龙汤多很多，用了足足有半斤。肺热炽盛导致喘，内热蒸腾导致汗出。那何为“无大热” 呢？这个与《伤寒论》中的“协热利”是一样的，此处的“热”，代指的是表证，即所谓的没有表不解之发热，而这里的“无大热”正好与前面的大青龙汤表不解之“发热”形成鲜明的对比。“喘家不可更行桂枝汤”在《康治本伤寒论》中并没有记载，“喘家不可更行桂枝汤”是有前提的，前提就是里热炽盛导致的喘而不是表不解的问题了，如果用桂枝汤解表就不对了。 所以如果我们不仔细联系前后文去反复推敲，单单看到63条里的“汗出而喘，无大热者”，就一定要用麻杏石甘汤吗？不一定！初期桂枝汤的中风表虚证一样可以“汗出而喘，无大热”，给它解表喘也就平了。用什么汤？桂枝加厚朴杏子汤。相信或许会有读者会反驳道：你认为麻杏石甘汤证没有表证，而是单纯的阳明里热证，那么里面用麻黄又怎么解释，难道不是用来配合石膏辛凉解表的吗？很简单，在《从麻桂配伍浅析方证动态变化》（详见《中国中医药报》2019-06-12第4版）这篇文章中，笔者一开始便提出：单味麻黄不解表，要想解表需要配伍桂枝，并且根据表不解的程度还要考虑麻桂的比例问题。另外笔者在书中也重订过麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的组方思路，取而代之的是桂枝汤或葛根汤加上附子、细辛，这才是仲景比较妥当的组方思路。 那么单味麻黄如果不具备解表功效的话（这与我们的《中药学》与《方剂学》大相径庭，但却是仲景用药的独特架构），它在麻杏石甘汤里到底起什么作用？就是“开窗户”！石膏辛寒，清里热的同时凭借麻黄“开窗户”的作用把肺热宣出去。所以笔者认为：麻杏石甘汤是白虎汤的类方，是用来治疗里热的方剂，其与表不解没有关联。针对麻杏石甘汤的临床化裁，如果里热严重可配伍知母，夹湿夹郁酌用薏仁，热偏于血分可加黄芩、栀子等，血毒湿热互结有必要需配伍赤芍与薏仁，因为芍药相对桂枝走下趋净腑，可配合麻黄和薏仁导引血毒、湿热从前后二阴而解。笔者记得有位教授就曾说过：“如果按教材的框框去分析仲景处方的话，我觉得张仲景参加医师资格考试很有可能不及格。”诚非戏言。 |
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