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呕吐 病历资料 患者男性，69岁，活动后心慌胸闷15年，加重伴夜间憋醒5天入院。患者近5天夜间睡眠憋醒，坐位可减轻呼吸困难，伴轻微恶心、呕吐，饮食差，无腹痛、腹胀。既往高血压病史20年，血压最高时164/80mmHg，近10年经常因冠心病、慢性心力衰竭入院治疗，平时服用厄贝沙坦、美托洛尔、阿司匹林治疗。 入院时查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP144/64mmHg，口唇轻度发绀，双肺少许湿啰音，心率80次/分，律不齐，可闻及过早搏动，各瓣膜区未闻及明显杂音。 辅助检查：血常规、尿常规、血肝功、肾功、心肌酶、心肌坏死标识物、电解质均正常，B型钠尿肽1213.76Pg/ml（参考值0～100Pg/ml）。ECG示窦性心律、室性早搏、右室高电压、ST-T异常。 入院诊断：冠心病、室性早搏、慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级，原发性高血压（2级，极高危组）。 入院后应用阿司匹林抗血小板，应用氢氯噻嗪、螺内酯利尿，应用毛花苷钠0.2mg静推强心，应用硝酸甘油缓慢静滴，用阿托伐他汀调脂，继续应用厄贝沙坦控制血压。治疗2天后，患者呼吸困难减轻，但恶心、呕吐却较前加重。 复查血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质均正常，复查B型钠尿肽为797.36Pg/ml（结果较前明显下降），复查心电图室性早搏较前减少，其余未见改变，头部CT未见异常。 寻找患者恶心、呕吐较前加重的原因并作出处理成了主要矛盾。 诊疗思路 心衰患者的恶心呕吐要考虑心衰所致 心衰患者特别是慢性心力衰竭由于长期胃肠道瘀血，可以存在食欲减退、缺乏，腹胀、恶心、便秘、上腹痛、呕吐等消化道症状，本例患者既往经常因冠心病、慢性心力衰竭入院，此次因近5天夜间睡眠憋醒，伴恶心入院，分析当时的恶心呕吐与慢性心力衰竭有关，但入院后经抗心衰治疗，患者呼吸困难减轻，夜间能平卧睡眠，同时B型钠尿肽作为反应心衰程度的指标亦明显下降，说明心衰已减轻，此时恶心呕吐较前加重就不能用心衰解释了，可以说此时的“恶心呕吐”已非入院前的“恶心呕吐”了。 心衰患者的恶心呕吐要考虑电解质紊乱所致 心衰患者由于胃肠道吸收功能差，同时由于应用利尿剂纠正心衰极易造成电解质紊乱，发生低钠、低钾的较多见，低钠低钾等电解质紊乱易出现乏力、厌食、恶心、呕吐等症状。但本例患者两次查体电解质均正常，可排除电解质紊乱所致。 心衰患者的恶心呕吐要考虑洋地黄中毒所致 心衰患者应用洋地黄时易致洋地黄中毒，其中的厌食、恶心、呕吐为主的胃肠道反应是最常见的早期中毒症状。 本例患者虽然应用了洋地黄类药物毛花苷钠，但应用量少，疗程短，且无洋地黄中毒的其他表现，如房室传导阻滞、视觉障碍如黄视等，本例暂不考虑洋地黄中毒。 心衰患者的恶心呕吐，要考虑其他脏器的病变，如肝、肾、脑等。心衰患者特别是慢性心衰患者易发生多脏器功能损害，易发生脑血管疾变，患者肝、肾功能受损，发生脑血管病变时易出现恶心呕吐，本例2次肝、肾功能正常，头颅CT未见异常，可排除这方面的因素。  那么，本例心衰患者恶心、呕吐原因究竟为何？ 排除了这些常见原因后，我们把怀疑对象放在了其他药物的不良反应上，硝酸甘油的常见不良反应有头痛、头晕、低血压、心动过速、面颈部潮红、视物模糊，还可导致男性排尿困难，也有少部人单纯表现为恶心、呕吐。我们试着停用硝酸甘油后，患者的恶心呕吐竟很快好了。 “九问旧病十问因，再兼服药参机变”，临床上当患者病情变化时，一定要想到药物不良反应的可能，有时候试着停停药就好了。 |
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