以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症

张秀勇图书馆 2022-02-10

展开全文

腰痛伴一侧下肢放射痛是腰椎间盘突出症的常见表现。然而，我们在临床中发现，部分腰椎间盘突出症患者疼痛主要局限于臀部，根性定位不明确。

既往基础研究表明，腰椎间盘突出可机械压迫和化学刺激脊神经，使其发生脱髓鞘改变，产生异常放电活动。异常电冲动可在神经受刺激处向中枢和外周双向传导。当异常电冲动传向中枢神经系统时，大脑中枢错误地认为疼痛来源于脊神经末梢所支配的部位；而向外周远端传导的冲动到达神经末稍，可引起局部神经源性炎症，进而发生皮肤、肌肉疼痛。

腰骶脊神经前支的分支中，臀上神经（L4～S1）、臀下神经（L5～S2）及股后皮神经（S1～S3）等主要支配臀部区域。臀上神经主要支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，臀下神经主要支配臀大肌。由于臀上神经和臀下神经缺乏皮支，故其受累常以臀部肌肉疼痛为主，疼痛位置较深，界限模糊，可有局部深压痛、臀肌张力减退、肌肉萎缩等症状。股后皮神经分支中臀下皮神经可支配臀下区域皮肤。

（图片来源于网络）

腰骶脊神经后支中 L1～L3 外侧支组成臀上皮神经，支配臀上外侧皮肤。亦有研究证实，L4、L5 外侧支可存在皮支，参与臀上皮神经的组成。S1～S3 后支的皮支汇合形成臀中皮神经，支配臀部内侧皮肤。这些臀部皮神经受累时，疼痛位置表浅，常表现为腰臀部和大腿疼痛，一般不超过膝关节，通常无感觉、肌力及反射异常。

（图片来源于网络）

此外，随着对腰椎间盘传入神经的深入研究，腰椎间盘突出引起腰臀部牵涉痛也得到了较为合理的解释。在脊神经分出前、后支前，窦椎神经最先分出，与交感神经的分支相汇合，反向走行，经椎间孔再次回到椎管内，其末梢分布于椎间盘、硬脊膜及后纵韧带等组织。

窦椎神经进入椎间孔后到脊神经节腹侧发出一些细支，然后在椎管内向头侧和尾侧方向走行，分布在此神经起源之上和之下 2～3 个椎间隙的范围，分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。故窦椎神经受刺激后会引起腰背部的疼痛和棘旁与棘间的压痛。而臀髋部的感觉神经主要是由腰 5-骶 3 脊神经后支之皮支支配，受到刺激后会引起顽固性的臀痛。而坐骨神经与股神经是由脊神经的前支组成的。因此，单纯只表现腰臀部疼痛的腰椎间盘突出症患者其突出间盘可能只压迫刺激了脊神经的窦椎神经或后支，而对于脊神经的前支压迫较轻。结合临床发现，此类患者多为中央型与偏中央型突出。

（图片来源于网络）

需要鉴别的疾病：

1、椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛又称为椎间盘内紊乱，患者的硬膜囊或神经根一般不受压，其病理基础是椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环断裂，纤维环内层的窦椎神经分支受到来自于髓核的机械和化学因素的刺激。其临床表现也是腰臀部疼痛，但神经系统检查通常是正常的，偶有感觉障碍，但并非按皮节神经分布，影像学表现没有间盘突出的征象。

2、腰背肌筋膜炎、臀上皮神经炎、骶髂关节炎、腰椎小关节紊乱等鉴别

以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症诊断由于臀部疼痛的病因复杂多样，诊断时应详细询问病史、仔细查体，同时结合影像学检查等来综合判断。虽然该类患者以臀部疼痛就诊，但追问病史，多可发现患者既往有下肢疼痛病史。症状体征中，麻木、肌力减弱、反射异常是典型的神经根性病变，可不与根性疼痛同时存在。

在神经根受累时，运动神经纤维被阻断表现为肌力减弱，感觉神经纤维被阻断则表现为麻木，而当运动和感觉神经纤维同时被阻断，则可出现腱反射减弱或消失。这 3 种表现的分布特点具有定位作用。因此，在疼痛范围不典型的患者中，若查体明确，多数患者可初步诊断。再结合腰椎 CT 和 MRI，受累神经根与症状体征相符，即可明确诊断。而对于定位体征不明确，要判断臀部疼痛是否来源于腰椎间盘突出有一定困难，我们通常采用硬膜外封闭来进一步分析。小剂量、低浓度的局麻药对神经鞘膜有轻度麻醉效果，可以有效阻断神经纤维的信号传导，若臀部疼痛由腰椎间盘突出节段脊神经或窦椎神经受刺激引起，封闭后患者臀部疼痛多可明显缓解。

硬膜外封闭或神经阻滞术，具体操作详见：腰椎责任节段的判断-神经根阻滞。

对于经保守治疗后臀部疼痛无明显缓解的患者，可考虑手术治疗。随着 PELD 技术的迅速发展，其手术适应证日益扩大。对于下肢根性疼痛，采用 PELD 技术治疗效果与传统开放手术相当；而对于非根性疼痛（如腰痛、臀部疼痛等），国内外不少学者采用 PELD 技术也取得了比较满意的效果。结合我院的病例，考虑可以行椎间孔镜微创来治疗椎间盘突出引起的臀部疼痛。