上海市常规心电图诊断书写规范

上海市常规心电图诊断书写规范

上海市心电质控成立于2008年，隶属于上海市心血管内科质控中心，于2010年制订了“上海市心电图质量控制”及“常规心电图诊断书写规范”手册，这是全国首次制定心电行业质控条例的省市，为促进全国心电学科的规范和发展做出了巨大贡献。

上海市心电质控手册及常规心电图诊断书写规范在2016年进行了补充修订，具体内容可以参阅上海科学技术出版社的«心电质控实践—案例讨论和赛题解析»一书。现将上海市2010版 “常规心电图诊断书写规范”内容和大家一起分享和交流。

第一部分   以形态改变为主的心电图诊断书写要求

一、正常心电图

1、正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。

2、正常心电图电轴掌握在-30 度~90度范围内。

3、窦性心律P-P间期互差<=160ms时应直接诊断为正常心电图。当P-P间期互 差>=160ms，<=200ms时：

（1）无须与其他窦性心律失常相鉴别时，在诊断 窦性心律不齐时请加诊断“心电图属正常范围内”。

（2）如需与其他窦性或房 性心律失常相鉴别时，直接诊断窦性心律不齐。

二、电轴偏移：

1、电轴左偏：-30°~-90°：I 导联主波向上，III 导联主波向下，II 导联R/S<1。

2、电轴右偏：90°~180°：I 导联主波向下，III导联主波向上。

3、电轴极度右偏：180°~270°（-90°~ -180°）：I，III导联主波均向下。（SISIISIII 现象：I,II,III导联均呈R/S<1）。

4、六个肢体导联均呈R/S＝1，则其QRS 额面电轴为0°。

三、心脏转位：

1、注意胸前电极安放位置的准确性。

2、逆钟向转位：V1导联R/S>1，或V1R/S<1，但V2导联R/S>1；如V1导联

R/S<1，V2导联R/S=1时，不要下此诊断。

3、顺钟向转位：参考导联为V5。当V5 或V6 导联R/S<1，V1呈QS 或rS时再 作诊断。

四、低电压：

1、肢体导联低电压：所有肢体导联电压均<5mm.，只要有 1个导联的电压达到

5mm 就不作此诊断。

2、胸导联低电压：胸前导联电压<8mm。如果 V1-V4 导联电压正常，仅V5-V6导联电压低于8mm，应作左胸导联低电压诊断，以提醒临床可能出现的左胸腔或胸壁病变。

3、全导联低电压：符合上述两条标准。

五、短P-R间期：

1、只要有1个导联的P-R间期达到120ms 就不下此诊断

2、P-R间期<120ms，QRS异常，应分别诊断。

例：（1）短P-R间期；

（2）完全 性右束支阻滞等。

3、临床上既是有室上性心动过速病史，也不要诊断L-G-L综合征。

六、ST段改变：

1、等电位线：

（1）以T-P段为基准。

（2）心率快，T-P段不明显以P-R段为基准。

（3）基线不稳，T-P段不明显时可以2个QRS 波群起点的连线为等电位线，ST 段的测量点为J点后60ms 或80ms计（根据心率调整）。

2、ST段抬高：

应描述ST段抬高的形态及幅度。例：弓背向上型、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。

（1） 正常人 ST段抬高于肢体导联不超过 1mm，V1-V3 不超过3mm，V4-V6

不超过 1mm。

（2） 有明确心肌梗死病史三月以上，梗死部位ST段仍呈抬高，临床无胸痛 等症状，在描述ST段改变的同时可以提示室壁瘤形成。

（3）如以J点上移为特征的ST段改变，可提示心室早期复极，但必须先描述ST段抬高再做提示，不能直接诊断心室早期复极。此种心电图多见于中青年 男性，心室率较慢时，以左胸导联为明显。

例：A、窦性心律

B、ST段抬高，以J 点抬高为主，提示心室早期复极。

（4） 心胸外科手术以后出现的ST 段抬高及其他不明原因的 ST段抬高，以描 述为主，并写上结合临床考虑。

3、ST 段压低：

应描述 ST段压低的形态及幅度。例：水平型、下垂型、近似水 平型、上斜型等。

（1）  在心室率增快时，ST  段呈上斜型压低，压低幅度以 J  点后60ms~80ms

计，超过正常标准则应描述诊断。

（2） ST 段压低的各种类型以 R 波垂直线与 ST 段延长段的夹角计：>90度为 下斜型，<90度为上斜型，等于90度为水平型。

（3） ST段的压低不作定性解释。

七、T波改变：

1、正常T波的形态：

（1） 以R 波为主的导联 T波应直立，其顶端圆滑不高耸，两肢不对称，升肢 斜降肢陡，幅度大于同导联R 波的1/10。

（2）  III导联的T 波可以低平，双相，倒置，AVF导联可以低平，但不能倒置。

（3）V1-V2导联的T波如为直立，其后V3-V6导联T波不能出现倒置；V1-V2导联T波如倒置，V3导联T波可低平，V4-V6导联的T波不能出现倒置。

2、如果T波的形态不符合以上特点的均视为T波改变。

3、T波改变应描述相应导联T 波的形态，如直立、负正双相或正负双相、低平、 倒置、冠状T等，倒置应测量幅度，如T波倒置<2mm可直接写浅倒置。

4、T波高尖，基底部窄，对称，呈帐篷样，结合病史应提示高血钾。

5、T波高耸对称，伴 QT延长，且同时伴有胸痛者，要提示急性心肌梗死超急性期的可能。

7、测量T波的高度或倒置的幅度时，应以等电位线为基准。

八、QT间期：

1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计。

2、测量QT间期时，应自QRS波群的起点至T波的终点，不包含U波。如TU融合，终点应测至T-U结合处。应区分TU波与钝挫T波：前者两峰间距>0.15秒，后者<0.15秒。

3、QT间期与心率有关，QT延长应标注正常QT间期的上限（查表核对）。

4、校正QT 间期（QTC）：440ms。> 440ms示延长。

QTC计算公式：＝QT/

九、U波：

意义不清（即心室率60次/分时的QT间期）。

1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T波的1/2。如同导联T波直立，U波不可倒置。

2、U波明显增高，同时T波低平，Q-T延长，可提示低血钾。

3、U波倒置应予描述。

十、房室肥大：

1、左心房肥大：

（1）具有引起左心房肥大的疾病史。

（2） V1ptf增大临床可见于：a、左心房肥大；b、心房内传导阻滞；c、急性心肌梗死；d、急性左心衰。

因此心电图出现 V1ptf增大不一定是左心房肥大，如无相关疾病，在老 年人中可提示心房内传导阻滞。

2、左心室肥大：

（1）具有引起左心室肥大的疾病史。

（2）符合左心室肥大的电压标准越多吻合率越高。

（3）在没有相关病史时仅有单指标RV5>25mm，但<30mm时不下左心室肥大 的诊断，如单指标RV5>30mm，或SV1+RV5>40mm（女性>35mm）时可 下左心室高电压的诊断。

（4）在作左心室肥大或左心室高电压诊断时应加注电压测值。一般以V5电压 为测量标准。如左心室肥大心脏向左后移位，V5 电压可不达标，往往V6电压高于V5，此时应以V6电压为测量标准。

3、右心房肥大：

（1）具有引起右心房肥大的疾病史。

（2）没有相关病史，窦性心动过速时P波高尖不要下此诊断。

（3）没有相关病史，单纯P波高达2.5mm时不作右心房肥大诊断，只作描述 性P 波高尖诊断。

4、右心室肥大

（1）具有引起右心室肥大的疾病史。

（2）具有心电图的相关特征：

A、V1呈 R 型、Rs 型、qR型、rsR’型（R’波不粗顿），同时伴有心电轴右偏。

B、顺钟向转位合并电轴右偏。

（3）右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变，只 有同时合并ST段压低时方作诊断。

注：在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准，不属于独立诊断。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示诊断。例：窦性心律 顺钟向转位 电轴右偏 提示右心室肥大。

5、双心室肥大：

以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。

十一、心肌梗死：

1、心肌梗死的定位：

根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位：

（1）前间隔心肌梗死：V1、V2

（2）前壁心肌梗死：V3、V4

（3）前间壁心肌梗死：V1-V4

（4）侧壁心肌梗死：V5、V6、I、aVL

（5）前侧壁心肌梗死：V3-V6

（6）下壁心肌梗死：II、III、aVF

（7）后壁心肌梗死：V7-V9。在下壁心肌梗死时，如 V1 出现R/S>1，应加做V7-V9导联。

（8）下后壁心肌梗死：II、III、aVF、V7-V9

（9）广泛前壁心肌梗死：V1-V6：

（10）高侧壁心肌梗死：如仅有I、aVL异常Q波，而V5、V6无异常Q波，应 加做高一肋的V5、V6，以除外高侧壁心肌梗死。

（11）右心室心肌梗死：V1-V4R以ST 段抬高为标准，不要以Q 波作为诊断标 准。在下壁心肌梗死时V1导联出现ST段抬高应加做右胸导联。

（12）、心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P-R 段的抬高或降低；P波宽大 畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。

2、心肌梗死的分期：

（1）急性期：发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降， 伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。

（2）亚急性期：发病一个月后至三个月内。

（3）陈旧性期：发病三个月后。

（4）提示室壁瘤形成：发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，应提示室壁 瘤形成，但不要直接下诊断。

例：1、窦性心律；

2、陈旧性前壁心肌梗死

3、V2-V5ST 段弓背抬高2mm，提示室壁瘤形成可能。

3、急性心肌梗死经介入等治疗后，每个阶段的心电图可示不典型，应以实际心电图的表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。

4、其他有关诊断注意事项：

（1）出现异常 Q 波，并伴有 ST-T改变的，无其他检查项目作佐证的，可提示 心肌梗死。

（2）II、III、aVF出现异常Q波，但无ST-T改变的，应予吸气试验检查，以鉴 别横位心脏。

（3）V1、V2导联呈QS，V3导联有良好的R波时必须将电极位置下移观察心 电图。如V1-V4 导联呈QS，或R 波递增不良，且无ST-T改变者，应将上述 导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变。

（4）V1 呈qrs，且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图，或做深吸气动作，以鉴别膈肌上移所引起的心电图改变。

（5）右束支阻滞V1呈qR型，但V2有良好的R波，I及V6导联无Q 波的情 况下，不要下前间隔心肌梗死的诊断，这与起始向量位左前呈水平展开有关。

十二、右位心：

1、右位心者应先做一份标准导联心电图。

2、右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。

3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左右手反接。

第二部分 心律失常诊断书写要求

一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能1:1下传 的，数据报告中的心率以窦性心率计，出现以下情况应校正：1、窦性心律合并房性心律失常时应校正心率。

2、插入型早搏时应校正心率。

二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律的诊断中填上心房频率。

例：1、窦性心律（90BPM）

2、II度I型房室传导阻滞。例：1、窦性心律（84BPM）

2、II度II型窦房传导阻滞 

三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律及异位心律的诊断中都填上频率。（见房室分离条）

第一节  激动起源异常

一、窦性心律失常：

1、窦性心动过速：

（1） P 波振幅增高：在没有相关病史的情况下如 P 波振幅达 2.5mm时不予诊 断，>2.5mm 时可以对P波进行描述，临床有相关病史者可直接诊断。

（2）ST-T改变：如ST段上斜型压低未达前述ST段改变的标准时可不予诊断 及描述。

（3）窦性心动过速时易出现顺钟向转位及电轴右偏，临床上无引起右室负荷过 重的病史时只作描述性诊断。

（4）窦性心动过速时易出现电压增高，临床上无引起左室负荷过重的病史时只 作描述性诊断。

2、窦性心律不齐：

（1） P-P 周期差值>160ms时，尽可能瞩病人停止呼吸记录心电图，减少窦性心律不齐的诊断。

（2）P-P周期差值>160ms<200ms，在诊断窦性心律不齐时再加诊断心电图属正常范围内。

（3） P-P周期差值>200ms时直接诊断窦性心律不齐。

3、窦房结内游走：

P 波形态随着频率的减慢而低平、或正负双相，不能出现P 波倒置。书写格式为：窦性心律；窦房结内游走。不能书写为窦房结内游走心律。

4、游走心律：

P波形态随着频率减慢而倒置，注意第1个倒置P波的出现是延 迟的，可予运动鉴别之。如运动后出现直立P波，随着心率减慢再次出现倒 置P波即可诊断。书写格式为：游走心律，时呈非阵发性房室连接处心动过 速。

注：主动性非阵发性心动过速的特点是：

（1）倒置P波的心律以提前形式出现；

（2）经常与直立的窦性心律产生竞争。

5、窦房传导阻滞：

I 度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，III度窦房传导阻滞与窦性静止无法 鉴别，因此，本科室原则上只作II度窦房传导阻滞的诊断。

（1）II度I型窦房传导阻滞：

A．注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。

B． 一定要满足 3个文氏周期时才作诊断。

（2）II度II型窦房传导阻滞：

A．长P-P间期为短P-P间期的2倍。

B． 在窦性心律不齐时长 P-P间期相对固定，并且是平均基本心律的整 倍数。

C． 如有逸搏出现，可以干扰窦性 P波的出现，但一般不打乱窦性节律。

（3）高度窦房传导阻滞：

A．原则上不作高度窦房传导阻滞的诊断。

B．如长P-P 间期为短P-P间期的整3 倍或以上，且没有逸搏干扰窦性P波出现的现象，可诊断。

C． 如存在窦性心律不齐时，不等长的长 P-P间期可直接下窦性暂停的 诊断，如为等长的长P-P间期首先考虑窦房阻滞。

6、窦性早搏：

（1）孤立的窦性早搏无法与窦性心律不齐鉴别，原则上不作诊断。

（2）当窦性心律匀齐时出现孤立性提早窦性激动，其后为等周代偿间期，可作窦性早搏诊断。

（3）当窦性心律P-R间期固定，P-P周期呈长短交替，长P-P周期短于2倍短P-P 周期时不要轻易下窦性早搏的诊断，可鼓励患者作适当运动，改变窦性节律，并延长记录时间，观察P-P周期的变化：

A． 如 P-P周期长短消失，基本周期等于长 P-P周期，可诊断为窦性早 搏，

B．如P-P周期长短消失，基本周期短于短P-P周期，一组长短P-P周期 之和是基本周期的3倍，应诊断II度I型3:2窦房传导阻滞。

C．如长短周期无法改变，可提示II度I型3:2 窦房传导阻滞。

二、早搏：

1、偶发：10秒心电图中仅有1次早搏。

2、频发：10 秒心电图中≥2次早搏。

3、连发：成对出现的早搏。

4、二、三联律：10 秒心电图中出现3 组及以上。

5、常规心电图无需下四联律诊断。

6、房早未下传的诊断统一书写为房性早搏未下传心室。

7、插入型早搏书写为：频发（偶发）早搏，呈（时呈）插入型。

8、插入型早搏后引起单个心搏的P-R间期延长可不作描写，如引起一串P-R间 期的改变应作描写：

如：插入型早搏后见倒文氏现象；

插入型早搏后见持续固定延长的P-R 间期，提示房室结双径路等。

9、异位心搏的P 波倒置，P--R间期<0.20s的统一书写为房室连接处早搏。

10、早搏伴有反复搏动的以早搏的性质命名：

例：（1）房性早搏伴反复搏动，心电图特点：P’-R-P-

（2）室性早搏伴反复搏动，心电图特点：R’-P--R

（3）房室连接处早搏伴反复搏动，心电图特点：R-P--R；P--R-P- 

三、心动过速：

1、异位激动≥3个心搏。

2、房性心动过速以心房率计，并对其传导形式作描述：

例：（1）短阵房性心动过速伴不规则房室传导

（2）短阵房性心动过速伴文氏型传导

（3）短阵房性心动过速呈3：2 房室传导 3、心动过速持续时间较长的，应分类：

例：（1）阵发性心动过速：见于心率>150BPM，节律匀齐者。

（2）非阵发性心动过速：见于心率60-130BPM。如为室性心律则诊断为加速性室性自主心律。

（3）房室连接处自律性心动过速：频率120-220BPM，频率可有变化，但以逐渐过渡常见。

（4）并行收缩型心动过速：异位心动过速的总周长与间隔周长之间有倍数关系。

（5）异位心动过速 R-R不等应寻找规律，如无规律可循，可诊断心动过速 伴不规则传出阻滞。

（6）反复搏动性心动过速：以早搏性质命名。心电图特点为：早搏诱发，心动过速的 QRS 为室上性，每一个心动都有逆P-，节律匀齐，频率一般在 非阵发性心动过速的范围。

例：室性反复搏动性心动过速；房性反复波动性心动过速； 交接性反复搏动性心动过速。

4、自律性或非阵发性心动过速很容易与窦性心律产生干扰性房室分离，在诊断时应予阐明。

例：（1）窦性心律（65BPM）

（2）加速性室性自主心律（75BPM）

（3）不完全性干扰性房室分离

四、心房扑动颤动

1、心房扑动、颤动的区别应以肢体导联的心房波为标准，注意快速心房率匀齐与否。

2、心房扑动时必须注意F-R间期，避免诊断错误。

（1）R-R 固定，F-R固定，等比传导

（2）R-R 不固定，F-R不固定，不规则传导

（3）R-R不固定，F-R固定，不等比传导

（4）R-R 固定，F-R不固定，无传导关系 

3、心房扑动时应写明房室传导关系。

 例：（1）心房扑动呈2:1房室传导

（2）心房扑动呈4:1 房室传导

（3）心房扑动呈不规则房室传导

4、 心房颤动心室率>70BPM  时，出现 R-R 间期>1.2s  时必须描述；心室率<=70BPM 时R-R 间期>=1.5s时必须描述。

5、心房颤动时同一份心电图中有 3 次或以上的相同长 R-R 间期，应直接诊断 房室连接处逸搏。

例：（1）心房颤动（心室率75BPM）

（2）频发房室连接处逸搏（周期1.32s）

第二节  激动传导异常

一、房室传导阻滞

（一）I度房室传导阻滞：

1、窦性心动过速及正常心电图时P-R 间期200ms。

2、窦性心动过缓时P-R间期≥220ms。

3、窦性心动过速或正常心电图时 P-R 间期>500ms时应注意与房室结双径路鉴 别：

可做乏氏动作刺激迷走神经，使心室率减慢来观察P-R间期的变化。如心室 率减慢，P-R间期恢复正常，则考虑为房室结双经路所致，如 P-R进一步延长 或变化不明显，则为I度房室传导阻滞。

4、当P-R间期>以上标准，同时伴有P波增宽>120ms时，诊断I 度房室传导阻 滞可根据P-R段的时间判断。如果P-R段<120ms，只诊断左房肥大或心房内传导阻滞，如果P-R段>120ms，2者可同时诊断。

（二）II度及高度房室传导阻滞

1、II度房室传导阻滞只限于脱落1 次QRS波群。

2、II度房室传导阻滞全程呈2:1房室传导时，原则上不作分型。

3、当II度I型房室传导阻滞出现2次QRS波群脱漏时，应考虑存在交替文氏现 象的可能，所以仍应诊断为II度I型房室传导阻滞，但必须加注时呈3:1房 室传导。

4、当II度II型房室传导阻滞出现2次QRS波群脱漏时，应直接诊断为高度房 室传导阻滞。

5、当心房率大部分未下传心室时，注意区分未下传的P波系阻滞还是干扰所致。简单的鉴别方法是测量逸搏周期，如大于（或等于）2倍的P波周期则诊断 为高度房室传导阻滞，反之则诊断为II度房室传导阻滞。

6、房室传导呈不典型文氏现象居多，心电图上只要符合R-P间期与P-R间期呈 反比关系即可诊断。

7、在窦性心律伴I度房室传导阻滞时出现房性早搏应与II度I型房室传导阻滞 鉴别，前者除早搏代偿后的窦性P-R间期缩短外其余是一致的，如呈三联律 时较难区别，可想法改变规律后鉴别。

8、在考虑诊断交替型文氏时应区别A型与B型，尤其是B型，表现形式多样。

A型：P-R(F-R)呈2:1传导至4:1传导，下传的P-R(F-R)逐渐延长。

B型：（1）P-R(F-R)呈2:1传导至3:1传导，下传的P-R(F-R)逐渐延长。

（2）P-R呈3:1传导，下传的P-R间期固定。此类心电图很难与高度房 室传导阻滞鉴别，在没有显性文氏现象时直接诊断高度房室传导阻滞。

（3）P-R(F-R)呈2:1传导，下传的P-R(F-R)逐渐延长，周而复始。

9、在II度或高度房室传导阻滞时出现逸搏，房室连接处的干扰是常见现象，不需要再下房室连接处干扰的诊断，以免造成诊断误区。

例：（1）窦性心律（75BPM）

（2）高度房室传导阻滞

（3）频发房室连接处逸搏，时呈逸搏节律（50BPM）

10、房室传导阻滞合并房室连接处干扰的诊断只出现在完全性房室分离时，且只作提示诊断。书写格式参照房室分离。

（三）III度房室传导阻滞：

1、III度房室传导阻滞的诊断标准：

（1）窦性心律伴III度房室传导阻滞

A、心房率应≥2倍的逸搏频率；

B、当心房率<2倍逸搏频率时，逸搏频率应<50BPM；

（2）心房扑动伴III度房室传导阻滞

A、F-F相等

B、R-R相等，频率应≤50BPM；

C、F-R不等

（3）心房颤动伴III度房室传导阻滞

A、确定为心房颤动

B、R-R相等，频率应≤50BPM；

2、III度房室传导阻滞时的书写格式统一为：

（1）  窦性心律（75BPM）、或心房扑动、或心房颤动；

（2）  III度房室传导阻滞

（3） 房室连接处逸搏心律伴完全性右束支阻滞/室性逸搏心律（40BPM） 注意：如房室连接处逸搏伴有束支及分支阻滞时，不能将此诊断直接写在窦性心律之下，以免引起诊断概念错误。

3、III度房室传导阻滞时，逸搏可以存在逆向室房传导而出现心房夺获，并也可出现室房传导延迟或文氏现象，诊断时应以描述：

（1）窦性心律（75BPM）

（2）  III度房室传导阻滞

（3）房室连接处逸搏心律/室性逸搏心律（40BPM）伴心房夺获，或伴逆传文氏现象等。

4、心电图能肯定诊断为III度房室传导阻滞的不要诊断为完全性房室分离，只有在不符合 III度房室传导阻滞的诊断时可书写为房室分离，但要提示相应诊 断。见房室分离章节。

二、房室分离：

（一）房室分离的定义：

本科室诊断房室分离的概念是指心房心室的激动由各自固定的节律点控制，但不包括单纯的房室传导阻滞。

（二）房室分离的分类：

1、完全性房室分离：心房心室的激动由各自固定的节律点控制，没有夺获现象。

2、不完全性房室分离：心房心室的激动由各自固定的节律点控制，有夺获现象。

（三）房室分离的机理：

1、房室连接处干扰：心室率大于心房率

2、房室传导阻滞合并房室连接处干扰：心房率大于心室率。注：只限于完全性房室分离，不包括II度及高度房室传导阻滞。

（四）房室分离时的束支阻滞：

1、完全性房室分离时，异位节律点伴束支阻滞时束支阻滞不能作为独立诊断，应该作为异位节律点的伴随诊断。

例：（1）窦性心律（70BPM）

（2）非阵发性房室连接处心动过速伴完全性右束支阻滞

（3）完全性干扰性房室分离

2、不完全性房室分离时，束支阻滞在 2种节律点中都出现，应将束支阻滞作为 独立诊断，如仅出现在异位节律点中束支阻滞只能作为伴随诊断。

例：（1）窦性心律（70BPM）

（2）非阵发性房室连接处心动过速（90BPM）

（3）不完全性干扰性房室分离

（4）完全性右束支阻滞

（五）房室分离的心电图表现及书写规范：

1、窦性心律过度缓慢，被动出现逸搏：

例：（1）窦性心动过缓伴不齐（52BPM）

（2）频发房室连接处逸搏及逸搏心律（58BPM）

2、异位节律心动过速与窦性心律形成干扰分离：

例：（1）窦性心律（75BPM）

（2）非阵发性房室连接处心动过速（90BPM）

（3）不完全性干扰性房室分离

（完全性干扰性房室分离）

注：（1）不完全性干扰性房室分离时数据报告中的心率应该大于异位心动过速 的频率，异位心动过速的频率必须标注。

（2）完全性房室分离时数据报告中的心率与异位节律的频率一致，异位节 律的频率不须标注。

3、房室传导阻滞合并房室连接处干扰：（只限于完全性房室分离）

（1）在完全性房室分离时，当心室频率>50BPM，同时>1/2的心房频率时应诊 断II房室传导阻滞合并房室连接处干扰。

例：（A）窦性心律（75BPM）

（B）房室连接处逸搏心律

（C）完全性房室分离，提示II度房室传导阻滞合并房室连接处干扰。

（2）在完全性房室分离时，心室率在非阵发性心动过速的频率范围内，只要心房率>心室率，均诊断为房室传导阻滞合并房室连接处干扰。

例：（A）窦性心律（108BPM）

（B）非阵发性房室连接处心动过速（100BPM）

（C）完全性房室分离，提示房室传导阻滞合并房室连接处干扰。

（3）心房颤动时，心室率匀齐请按以下标准书写诊断：

A、心室率≥70(60)BPM：

a、心房颤动；

b、非阵发性房室连接处心动过速（加速性室性自主心律）

B、心室率≤50BPM：

a、心房颤动；

b、III度房室传导阻滞；

c、房室连接处（室性）逸搏心律。

C、心室率≤70(60)≥50BPM：

a、心房颤动；

b、房室连接处（室性）逸搏心律。

c、完全性房室分离，提示III度房室传导阻滞。

（4）心房扑动出现完全性房室分离时可参照心房颤动时心室率标准书写诊断。

三、束支阻滞

1、左束支阻滞：

（1）当肢体导联符合左束支阻滞的图形，V5或V6导联有明显的S波时，可将 电极放置的位置相应后移，如在V7的位置S波消失即可诊断。

（2）当肢体导联符合左束支阻滞的图形，V5或V6导联S波明显，加做V7导 联仍有S 波时，诊断书写为心室内阻滞。

（3）左束支阻滞伴电轴偏移时，不再作分支阻滞的诊断，直接诊断电轴偏移。例：A、完全性左束支阻滞 B、电轴左偏

（4）当I、aVL、V5、V6导联QRS波群均呈R型，但R波不粗顿，不要轻易 下不全性左束支阻滞的诊断，只有在出现上述导联QRS波群呈R型，且R 波粗顿，但QRS 总时间<0.12s时才作不全性左束支阻滞的诊断。

2、右束支阻滞

（1）右束支阻滞时出现继发性ST-T 改变只限于 V1-V3导联，如其他胸前导联 出现ST-T改变应作诊断及描写。

（2）右束支阻滞时可以电轴右偏，不要轻易下右心室肥大的诊断。

（3）右束支阻滞时单纯R’波>15mm不要轻易作右心室肥大的诊断，在以下情况 下可作诊断：

A．有引起右心室肥大的相关病史；

B．V5 导联R/S<1；C．电轴显著右偏。

（4）不全性右束支阻滞时V1的R’波应该>R波，如果R’<R波时可加做V3R 导 联，以作鉴别。

（5）右束支阻滞合并室间隔肥厚时R’波可以<R波，但其他导联应有相应佐证。

3、左前分支阻滞

（1）左前分支阻滞的心电图在肢体导联上必须符合：

A．II、III、aVF呈rS型，IIIS>IIS;

B．I、aVL呈qR 型（或R 型），aVLR波>IR波，并同时>aVR R 波；

C．电轴左偏>=-45度。

（2）当符合以上（ A）（B）条件，电轴在>-40 度 < - 45度时可提示左前分支 阻滞。

（3）当肢体导联符合左前分支阻滞，而V6导联R/S<1时，可作高一肋或高二 肋的V6导联，如出现R/S>1即可诊断，否则只作电轴左偏的诊断（左前分 支阻滞时最后除激向量在左心室上部）。

（4）当肢体导联符合左前分支阻滞，V2导联的QRS波群呈QS或qrS型时， 请加做低一肋或低二肋的V2导联，不要轻易下前间隔心肌病变的诊断（左前分支阻滞时左心室的除激从左后下分支开始，起始向量偏下）。

4、右束支阻滞合并左前分支阻滞：

（1）I导联可以有S 波，但S 波粗顿，深度<R波；

（2）II、III、aVF导联可出现rSr’波，但r’波以粗顿为主，IIIS>IIS；

（3）aVR导联可呈QR型，R波粗顿，但aVLR波必须> aVRR 波；

（4）电轴应>-45度，但-<90度。

（5）如电轴>-90度则提示电轴右偏，不要诊断左前分支阻滞。

5、左后分支阻滞：本院原则上不下此诊断，只在三支阻滞时提示存在。

6、房室传导阻滞合并束支或分支传导阻滞：诊断顺序应房室传导阻滞的诊断在前，束支阻滞在后，同时可加提示双束支阻滞或三支阻滞。

例：（1）窦性心律（75BPM）

（2）II度II型房室传导阻滞

（3）完全性右束支阻滞

（4）提示双束支阻滞 。

例：（1）窦性心律（75BPM）

（2）II度II型房室传导阻滞

（3）完全性右束支阻滞

（4）左前分支阻滞

（5）提示三支阻滞

三、心室预激

1、取消预激综合征的诊断，统一诊断书写为心室预激

2、心室预激的分型根据QRS群起点δ波的方向而定：

（1）A型：V1 导联的δ波向上，V5导联亦δ波向上；

（2）B型：V1 导联的δ波向下，V5导联亦δ波向上；

（3）C型：V1 导联的δ波向上，V5导联亦δ波向下；

（4）如果V1导联的δ波不明显，可根据V1导联的QRS的主波方向定型；

3、心室预激的特点是P-R间期与QRS波群的时间呈反比关系，即P-R长QRS 窄，反之则宽。当QRS波群宽且符合心室预激的特点，而P-R间期>0.12s时可 诊断为不典型心室预激。

4、心室率快时要注意室上性激动从全旁道下传的可能，此时与室性心搏很难鉴别。

5、间歇性心室预激与舒张晚期室性早搏伴心室融合较难鉴别，可嘱病人做适当动作，改变心房频率再予观察。

6、心房颤动伴极快速心室率且QRS增宽时，如无相关病史提供，可从严诊断为 室性心动过速，书写方式建议为：

例：宽QRS心动过速（200BPM），提示为室性心动过速。

第三节 起搏器心电图

一、起搏器心电图的诊断顺序：

1、自身心律；

2、自身心律失常；

3、起搏心律

4、起搏功能及起搏器特殊功能

5、起搏器故障

例：（1）窦性心动过缓伴不齐（62BPM）

（2）频发室性早搏

（3）DDD起搏器，呈AAI形式起搏（55BPM），功能良好

（4）部分室性早搏时见心室安全起搏。

例：（1）心房颤动

（2）完全性右束支阻滞

（3）VVI起搏器（60BPM），感知带动良好，心室起搏呈融合现象

（4）可见心室阈值检测功能，部分由备用脉冲带动心室

二、窦性心律与VVI起搏心律形成房室分离时的诊断书写：

1、如二者形成完全性房室分离时应报各自的频率，由于无法确认房室传导阻滞的程度，原则上可不诊断房室传导阻滞：

例：（1）窦性心律（68BPM），均未下传心室；

（2）VVI起搏器（60BPM），带动良好；

2、如二者形成不完全性房室分离时，应将自身心律失常诊断在先，从中体现起搏器工作的状态：

例：（1）窦性心律（75BPM）

（2）II度I型房室传导阻滞；

（3）VVI起搏器（60BPM），感知带动良好。

例：（1）窦性心律不齐（64BPM）；

（2）VVI起搏器（60BPM），感知带动良好。

三、AAI起搏器合并传导阻滞及加速传导时必须诊断。

例：（1）窦性心律不齐（62BPM）；

（2）AAI起搏器，感知带动良好；

（3）I度/（II度I型或II型）房室传导阻滞。例：（1）窦性心律不齐（62BPM）；

（2）AAI起搏器，感知带动良好；

（3）心室预激A型 

四、DDD起搏器的定义书写：

1、本次心电图只出现1 种起搏模式，诊断书写定义为双腔起搏器；

2、本次心电图出现2种或2种以上的起搏模式，书写定义为DDD 起搏器。

例：（1）窦性心律

（2）频发房性早搏

（3）双腔起搏器，呈VAT形式起搏，起搏器功能良好。

例：（1）窦性心律不齐（62BPM）

（2）DDD起搏器，呈VAT形式起搏器及房室顺序起搏（60BPM）

（3）起搏器功能良好 

3、本次心电图中出现双腔起搏器的特殊功能，书写定义为DDD 起搏器 

五、三腔起搏器：三腔起搏器的运行模式应视为DDD起搏器的运行模式。

1、双房右室起搏：与 DDD起搏器心电图一致。适用于治疗病窦并有房室传导异常 合并房内阻滞的阵发房扑和房颤的患者。

2、右房双心室起搏：QRS 变窄，非左束支阻滞的形态，心室起搏信号可见 2个，2个信号间的时间在20ms 左右。适用于治疗心衰病人。

3、在不能确定三腔起搏器时，可以双腔起搏器的格式书写报告。

（1）窦性心律，心室起搏，可直接书写：

A、窦性心律，

B、起搏器呈VAT形式起搏。

（2）房室顺序起搏：

A、QRS窄，非束支阻滞型，可书写为：起搏心律，呈房室顺序起搏

或：三腔起搏器，呈房室顺序起搏

B、QRS呈束支阻滞型，应书写为：起搏心律，呈房室顺序起搏，QRS呈左（右）束支阻滞。

注：三腔起搏器QRS呈束支阻滞图形时多提示起搏电极与心肌接触不良，由于 本科室非临床科室，请不要作提示，只作QRS波群的形态描述。

六、心室融合波及假融合波：

1、起搏心搏与室上性心搏形成融合及假融合现象时，心电图诊断中要描述。

2、起搏心搏与室性异位心搏形成融合及假融合现象时，心电图诊断可不作描述。

七、起搏逸搏周期与起搏周期：

心电图中见起搏器的起搏逸搏周期与起搏周期不一致的，可根据起搏周期报 起搏频率，起搏逸搏周期可省略。

例：（1）窦性心律不齐（62BPM）

（2）VVI起搏器（60BPM），感知带动良好 

例：（1）心房颤动

（2）VVI起搏器（60BPM），感知带动良好 

例：（1）窦性心律（65BPM）

（2）偶发室性早搏

（3）DDD 起搏器，呈VAT形式起搏，早搏后呈DVI形式起搏

八、安全起搏及空白期起搏：

DDD起搏在心房起搏频率范围内可见安全起搏及空白期起搏，在作上述2 个诊断时要注意心房脉冲发出的时间是否正常，注意鉴别心房感知不良所引起的这2种起搏器特殊现象。

1、安全起搏：A-V间期缩短至110ms，自身的QRS波群往往在A-V间期110ms

之内。

2、空白期起搏：A-V 间期在正常范围内，自身QRS波群往往紧随心房脉冲后。

例：（1）窦性心律；

（2）频发房性早搏；

（3）DDD起搏器，心房感知不良诱发安全起搏。

九、P-V或A-V间期

双腔起搏器心电图中见P-V或A-V间期多变，应寻找规律，如无规律可寻， 或不能解释的，心电图报告中只描述现象，不作结论性诊断。

十、起搏II度房室传导阻滞：

在DDD起搏器中，当自身的心房频率超过心室起搏的上限频率，起搏器则 以II度房室传导阻滞的形式触发心室起搏：

1、起搏文氏现象：可见P-V逐渐延长至P波不能触发心室起搏，能触发的心室 起搏的频率在上限频率范围内，且匀齐。

2、2:1房室传导：2个P波只能触发1次心室起搏，如果自身传导功能尚存在， 可出现自身QRS波群与起搏QRS波群交替出现。

出现以上 2种情况时的诊断书写  

例1：A、窦性心动过速（120BPM）

B、DDD起搏器，呈VAT形式起搏 C、起搏文氏现象，心室起搏频率110BPM。

例2、A、窦性心律（75BPM）    

 B、反复发作短阵房性心动过速（140BPM）

 C、DDD起搏器，呈VAT形式起搏，房性心动过速时起搏呈2:1房室传导

十一、起搏器过度感知：

起搏器过度感知形成长间歇，应甄别误感知的内容，但在报告中不要写“误” 字，避免临床纠纷。

例：（1）窦性心律不齐

（2）VVI起搏器，带动良好

（3）可见感知T波现象（或感知肌电现象），R-R最长达1.5s。

十二、心室阈值检测功能：

1、心室阈值检测有二种方法：

（1）实时监测：监测每个起搏心搏的阈值，如发现起搏阈值低而不能起搏心室时则在心室起搏脉冲后60ms 放备用脉冲起搏心室。

（2）定时检测：一般为每 8小时检测阈值。心电图中发现起搏脉冲不能起搏心 室后在60ms时发放备用脉冲起搏心室，往往是2 个心搏一组。

2、心电图中常见备用脉冲发放的情况：

（1）因起搏阈值过低不能带动心室；

（2）频发心室融合及假融合现象；

（3）心室起搏夺获的感知灵敏度过低；

（4）定时检测及调整起搏阈值。

3、心室备用脉冲的发放与心室安全起搏的鉴别：

（1）心室安全起搏的双脉冲是心房-心室顺序起搏脉冲，间期为110ms。此种现 象只发生于双腔起搏器中，可因心房感知不良或早搏诱发，

（2）心室备用脉冲的双脉冲是双心室起搏脉冲，间期为60ms。这是一种特殊的 起搏功能，可见于VVI起搏器及DDD 起搏器中，在DDD起搏器中有时可见到3个脉冲，第1个是心房脉冲，但缩短了A-V间期，第2个是心室脉冲，第3 个是备用脉冲。

4、备用脉冲是否夺获心室取决于心室是否处于应激期：

（1）融合波诱发备用脉冲发放一般不能夺获心室；

（2）阈值检测调整起搏阈值时由于约定的起搏脉冲不能夺获心室，备用脉冲一定夺获心室。

（3）心室起搏夺获的感知灵敏度过低可诱发备用脉冲发放，但不能夺获心室。

5、心电图发现备用脉冲现象时其诊断书写格式为：

例：（1）DDD起搏器，呈房室顺序起搏

（2）心室起搏呈假融合现象，部分诱发备用脉冲发放。

例：（1）DDD起搏器，呈房室顺序起搏

（2）可见心室阈值检测，部分为备用脉冲带动心室。

例：（1）DDD起搏器，呈房室顺序起搏

（2）心室带动良好，可见无效备用脉冲发放

十三、起搏介导性心动过速

1、起搏介导性心动过速只发生于DDD起搏器与VDD起搏器中。

2、起搏介导性心动过速的诱因有：

（1）早搏

（2）心房过度感知

（3）心房带动不良

（4）存在室房逆向传导（起搏心律或自身心律失常时）

（5）心房颤动时

3、起搏介导性心动过速的频率是起搏器上限频率。

4、出现起搏介导性心动过速时诊断书写格式：

例：（1）DDD起搏器，呈房室顺序起搏；

（2）心房带动不良诱发起搏介导性心动过速。

例：（1）窦性心律不齐（65BPM）；

（2）DDD起搏器，呈VAT形式起搏及房室顺序起搏；

（3）频发室性早搏，部分诱发起搏介导性心动过速。

例、（1）窦性心律不齐（65BPM）；

（2）DDD起搏器，呈VAT形式起搏及房室顺序起搏；

（3）可见心房感知肌电现象，部分诱发起搏介导性心动过速。

例：（1）心房颤动；

（2）DDD起搏器，呈VAT形式起搏器；

（3）反复发作起搏介导性心动过速。

十四、起搏-夺获现象：

1、心电图中以起搏心律为主，不出现联律形式的自身心搏时无需作夺获诊断，只描述起搏器感知功能良好即可。但如果出现起搏－夺获呈二联律或三连律时， 应予诊断。

2、起搏－夺获二联律的心室夺获在难以区分窦性心律还是房性早搏引起时，可直接诊断起搏－夺获二联律，无需定性。

以上两种情况不需刻意诊断。

十五、心房回波及反复搏动：

1、VVI起搏器出现固定周期的心房回波时可不予诊断或描述。但心房回波出现文氏型或几比几逆传时应予描述。

2、双腔起搏器出现心房回波必须描述，往往与心房起搏不良有关，并容易形成折返性心动过速。

3、起搏器反复搏动或发生于自身心搏的反复搏动必须诊断：

例：（1）VVI起搏器感知带动良好

（2）起搏器逆传文氏现象，时见反复搏动。

例：（1）DDD起搏器，呈房室顺序起搏；

（2）心房带动不良；

（3）反复搏动呈VAT形式起搏。

十六、起搏器故障心电图

1、感知不良：

（1）双腔起搏器一定要分清感知不良的心腔，并明确诊断。

（2）在作感知不良诊断时注意起搏器不应期。

2、带动不良：

（1）在作心室带动不良诊断时注意心室不应期的时间。

（2）心室带动不良时注意逸搏发生的周期。

（3）双腔起搏器心室带动不良时注意自身传导障碍的情况。

（4）双腔起搏器心房带动不良时注意心房回波或起搏介导性心动过速。