【原】脉浮紧身疼痛，是太阳中风还是伤寒？

一得斋主人 2022-02-18

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第38条太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

“太阳中风，脉浮紧，”与下一条“伤寒脉浮缓”，汉唐以前没有争议，自从满清知识分子由于种种原因，转行作了中医文献的考证工作之后，出现了一个流派，“重订错简派”，他们认为伤寒条文顺序错乱，从王叔和时候就弄错了，文字错误很多，应该把这两条的脉象换过来，变成“太阳中风，脉浮缓”，“伤寒，脉浮紧”。而尊古派则认为条文是对的，一切以《伤寒论》条文为标准。更多的注家和稀泥，认为这两句经文是“互辞”，“互文见义”，都对。那么，太阳中风是不是就应该脉浮缓？或者说，本条究竟是中风还是伤寒？这就涉及到中风与伤寒的标准问题，中风与伤寒的区别既不是脉浮缓与脉浮紧，也不是恶风与恶寒，更不是有汗与无汗，而是津液虚！中风一定津液虚！伤寒一定津液不虚！所以，既然仲师说本条是太阳中风，就一定有津液虚的表现，只是没有写罢了！那么，怎么证明有津液虚呢？以方测证，大青龙汤中甘草比麻黄汤多一倍，与生姜、大枣一起补津液，而这些补津液的药物不见于专治伤寒的麻黄汤和小青龙汤，足以证明确实是太阳中风证。

其次，中风可以脉浮紧，伤寒也可以脉浮缓，在这个问题上，张隐庵以“阴阳邪正相持”的理论讲的很清楚，相持就是对峙的意思，风为阳邪，太阳为阳位，卫气为阳气，中风时，如果邪风伤卫气，邪正不对峙，脉浮缓，如果邪风伤营气，邪正对峙，脉浮紧。同理，寒为阴邪，太阴为阴位，营阴为阴气，伤寒时，如果寒邪伤太阳，邪正对峙，脉浮紧。如果寒邪伤太阴，邪正不对峙，脉浮缓。39条伤寒脉浮缓与278条 “伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”就证明了这一观点。那么，怎样区分是太阳中风脉浮缓还是伤寒脉浮缓呢？太阳中风脉浮缓必有发热、恶风、头痛等表证，伤寒脉浮缓，从手足自温可以推导出身体并不发热，也没有其他表证，所以是“病在太阴”，参39条“身不疼(非表证)，但重(湿气重，六气中湿归太阴)，乍有轻时”，这是两者的区别。

“脉浮紧，发热、恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，初看就是个太阳伤寒的麻黄汤证，但是，独处藏奸！“不汗出而烦躁”就是奸！这里的烦躁不是少阴证烦躁，而是因为寒邪束表，玄府闭阖，阳欲作汗而不得，郁而化热，热气上扰心出现的“烦躁”。只要汗出，烦躁随之而解。这里其实还有个问题，麻黄汤证也是寒邪束表，玄府闭阖，难道没有郁热？麻黄汤证的郁热只是不那么明显，而且热上行了，表现为呕逆。大青龙汤证不但有郁热，而且有湿，湿热互摶，郁于胸中，所以才烦躁，才用到祛湿的越婢汤。

“大青龙汤主之”，大青龙汤由麻黄汤和越婢汤组合而成，麻黄用到六两，是麻黄汤的二倍，在伤寒论含麻黄的方剂中，用量最大。麻黄与桂枝、生姜配伍走表，麻黄与石膏配伍走里，表里双解，既解表寒，又清里热。《神農本草經》：“石膏，味辛微寒，主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口乾苦焦，不能息，腹中堅痛，除鬼邪，產乳，金瘡”。石膏“主中風寒熱”，为什么反而从越婢汤的半斤减为“如鸡子大”？汉朝的鸡子与我们说的笨鸡蛋差不多，也就一两多一只。说明本证相较越婢汤证里热要轻。另外，本证没有喘、没有呕逆，杏仁由七十枚减为四十枚。因为有津液虚，甘草加量，由麻黄汤中的一两加为二两，合生姜、大枣共同补津液。

虽然方中有了补津液的姜、草、枣，但由于大青龙汤发汗力很强，仲师在将息法中特别强调，“汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服”。“温粉”是一种外用的扑粉，伤寒论中温粉的配方已不可考，据《千金要方》记载，煅龙骨末、煅牡蛎末、黄芪末各三钱，糯米粉一两，和匀，稀绢包，扑身。在康平本中，“汗出多者，温粉扑之”，为小字注解。“一服汗者，停后服”才是正文，其后，还有小字注解，描述了过汗可能出现的证候，“若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠”。

“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。脉浮紧是表实证，所以能用发汗峻剂大青龙，如果脉微弱是里阴虚，汗出恶风是表阳虚，阴阳俱虚之人，当然不可服之。“服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”，阴阳俱虚之人发汗，既伤阳气又伤津液，阴阳气不相顺接则厥逆。津液被伤，血不养筋，还会导致“筋惕肉瞤”，几乎所有的注家都将“惕” 音ti，解释为怵惕、惕惕然，其实是错的，筋是不会恐惧的，人才会恐惧，“怵惕、惕惕然”都是伤了肾之后才出现的精神症状。《千金要方》中作愓，音dang，“朝乾夕愓”的愓，动荡、放荡的意思，筋愓肉瞤就是筋也动，肉也跳，而不是筋警惕导致肉跳动。“此为逆也”，在康平本中为小字旁注，不是正文。黄坤载认为应该马上用真武汤救逆，供参考。本方临床上多用于急性热病，比如急性上呼吸道感染、流感、流行性脑脊髓膜炎等等，取得了很好的疗效。