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第144条 妇人中风七八日，续得寒热，发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 这是第二条妇人中风，也是七八日，上条是经水适来，热入血室，本条是经水适断，热入血室。 “妇人中风七八日”，妇人中风，本来表现为发热恶寒，七八日之期，或者痊愈，或者入里。 “续得寒热，发作有时”，“续得寒热”，注家大多略而不谈，曹颖甫曰：“愈而复病曰续，新而非故曰得”，确属独得之见。就是说，这种定时发作的忽冷忽热，是新出现的症状，不是妇人中风的既有症状。中风恶寒发热的特点是持续的，新出现了“发作有时”的寒热，就需要考虑一个问题，是不是传变为少阳病“往来寒热”了？ “经水适断者，此为热入血室”，如果“续得寒热，发作有时”伴随月经突然停止，“此为热入血室”，康平本为小字旁注。中风之热邪随月经内陷血室，与没有排出去的月经血热互结，余血干结于内，故“经水适断”。上条“热入血室”的时机是“经水适来”，血气足，为实证，故“当刺期门，随其实而取之”。本条“热入血室” 的时机是“经水适断”，血气虚，为虚证，故“小柴胡汤”以补虚。 “其血必结，故使如疟状，发作有时”，此为仲师自解，形容这种寒热不同于少阳证的往来寒热，反而是如疟状的发作有时，一天之中，发热和恶寒的时间相对固定，就像涨潮退潮一样，正好符合月经“如潮候之发而有信”的特点。 “小柴胡汤主之”，从选择处方上，可以看出古医家治病与后世医家治病的不同。病机是“热入血室，其血必结”，却没有用活血化瘀的药物，只是用小柴胡汤调整人体气血的运行，遵循从哪来还从哪走的原则，既然是太阳中风之热邪内入，那么就把热邪还从胸胁送出去，血室中无热，血结自解。后世中医则更注重驱邪外出，攻逐血结，《医宗金鉴》就提出加丹皮、生地、桃仁、红花等药物，活血化瘀，刘渡舟刘老也尊吴谦这种观点。附《名医类案》一则，以参古人用药之法度：“吴茭山治一妇经来适断，寒热往来。以小柴胡汤二服，寒热即止。继以四物汤，数服而安”。 真正需要在小柴胡汤基础上加减活血化瘀药物的热入血室证也是有的，在出现如狂、惊狂或者谵语等精神症状之后，《续名医类案》：“孙文垣治李氏妇，胸胁大腹作痛，谵语如狂，寅、卯、辰三时稍轻，午后及夜痛甚。（病在血分）原有痰火头疼牙疼之疾，又因经行三日后头痛发寒热，医以疟治。因大恶热，三四人交扇之，以两手浸冷水中，口含水而不咽，鼻有微衄，（热在经络）又常自悲自哭，（如狂）痛时欲奔窜，剧则咬人，（蛔厥）小水直下不固，（肝热）喉哽哽吞药不下。脉之，左弦数，右关洪滑，曰∶此热入血室也。误服治疟刚燥之剂，扰动痰火，以致标本交作。其胸胁痛者，病属少阳也。剧则咬人者，虫行求食而不得，故常觉喉中哽哽然也。以小柴胡汤加桃仁、丹皮，而谵狂减。次日，与安蛔汤，痛止、饮食进而愈矣”。 上海市精神病防治院出现如狂、惊狂或者谵语等精神症状的热入血室证与月经周期性精神病有近似之处。1）每月准确的按周期发病一次。2）每次发病的临床症状相同。3）间歇期症状缓解彻底，自知力完整。4）发作常自动缓解，抗精神病药物及休克治疗不能收效，亦不阻断其下次复发。其临床表现以经前发病较多，故发病后常“经水适来”，“经水适断”也有，但较少。并且多以兴奋躁动、言语增多、紊乱不安等症状出现，在其极期，常见谵语谵妄、意识模糊之证。采用小柴胡汤加血药的见解，加入血分之品，桃仁、丹皮、赤芍、红花，治疗44例，痊愈40例。
第145条 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。 课前思考： 1.曹颖甫提出“此证当用大柴胡汤”，胡希恕提出可用“桃核承气汤”，台湾陈淼和提出用大柴胡加大黄芒硝汤。而仲师却说“必自愈”，此证到底能不能攻下？ 2.都说柴胡剂是和解剂，在热入血室中柴胡汤起何作用？ |
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