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第149条 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，“呕而发热”被称为“柴胡证具”，是因为发热是表证、外证，呕是里证，这是标准的“半在里半在外”。根据《外台秘要》：“五日入腹，六日入胃，入胃乃可下之”，很多医生就开始用攻下之法。 “而以他药下之”，参204条：“伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之”，既然有呕证，就不能用攻下的方法。而且，柴胡证即使合并阳明证，也可以用大柴胡汤治之，不能用其他泻药，如三承气汤。“以他药下之”，说明不是用的大柴胡汤，或者是三承气汤，或者是医以丸药下之。条文总结了误下之后的三种转归，1.柴胡汤证。2.大结胸证。3.心下痞证。 1.“柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，这段话首见于101条：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。我怀疑这是转抄之时重复所致，参101条：“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。既然柴胡证仍在，“复与柴胡汤”。“此虽已下之，不为逆”，康平本为小字旁注。虽然用了攻下之法，邪气没有内陷，柴胡证仍在，治“不为逆”。“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。但是，服了小柴胡汤之后，体内的阳气向外透发，会出现由内向外持续的发汗、伴随发冷打哆嗦，此为振汗，随后就会汗出而解。医生应该提前告知患者，免得被误认为是病情加重或者是药物的过敏反应。 2.“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”，康平本无“此为结胸也”五个字。如果患者素有水饮，误下后水热互结于心下，出现心下满，按之发硬、疼痛就成了结胸，大陷胸汤主之。张隐庵团队的莫氏曰：“此心下满而鞭痛，小结胸证也，大陷胸汤亦可治小结胸证，于此见之”，这种观点值得商榷。参135条：“心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之”。138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛”，由此可见，小结胸没有按之硬，只是疼痛，本条既有按之硬，又有按之疼痛，这是大结胸证，大陷胸汤治之。 3.“但满而不痛者，此为痞”，“此为痞”，康平本为小字旁注。参第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。少阳病有“半在里半在外”的特点，如果是半在外的阳下陷就是结胸，如果是半在里的阴下陷就是痞。“但”是仅仅的意思，如果患者胃气素虚，误下后仅仅是心下胀满，没有按之疼痛，这是心下痞。参204条：“伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之”。除了心下胀满，呕也不会因为攻下而解，反而会更严重，变成呕吐。大便也会因攻下而不调，胡希恕胡老总结出“腹中雷鸣，大便溏泄”来补充条文中没写的证候。 “柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。“但满而不痛”的痞证是纯里证，没有表证，所以说“柴胡不中与之”，而是要用“半夏泻心汤”。半夏泻心汤其实是小柴胡汤的变方，因无表证，去掉解表的柴胡、生姜，加上泻心的黄连与温里的干姜，就成了半夏泻心汤。黄连苦寒，泻心火于小肠，干姜辛温，三倍于黄连以制其苦寒。半夏、干姜辛开散结，黄连、黄芩苦降泻热，两组药共奏开泻痞结之功。人参、甘草、大枣甘温补中，补消痞后之空位。虽然叫“半夏泻心汤”，但其和解之性不变，小柴胡汤和解表里，半夏泻心汤和解寒热错杂。将息法同小柴胡汤，也是去滓再煎。《伤寒论》中用到去滓再煎法的有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤三张柴胡方，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三张泻心方，加上旋覆代赭汤共七张处方。去滓之后再煎就是久煎，薄煎取气，久煎取味，再次证实了辛开苦降才是半夏泻心汤治痞之功。 有注家将半夏泻心汤的病机解读为“寒热互结”，值得商榷。痞是无形之气结，《伤寒论》中称为“结”者，如水热互结、痰热互结、血热互结，都是结于病理产物。热结于里的白虎加人参汤证，寒结于里的脏结证，是无形之气结于某一部位。反观寒热互结，寒气、热气聚在一起只能相互抵消，不能互结而出现痞满。所以我认为“寒热互结”有歧义。“寒热错杂”则不同，寒气去了阳位，热气去了阴位，气不配位则形成痞满之证。心下为胃脘，所以半夏泻心汤广泛应用于消化道疾病，凡虚实并见、寒热错杂之急性胃肠炎、细菌性痢疾、神经性呕吐、肝炎所致胃肠功能失调，都可以用半夏泻心汤治之。 从本条文可以看出，伤寒的辩证体系，既重视外因，比如伤寒、中风，比如汗、吐、下，也重视内因，患者之体质。同样是“伤寒五六日，呕而发热，以他药下之”，根据患者体质的不同，服药后证候的不同而选用不同的处方来治疗，充分体现出以人为本的特点。现在有一种不好的导向，有些中医过度执着于伤寒、温病的门户之见，执着于五运六气对人的影响，执方愈加，忘了我们治的是活泼泼的人。
第150条太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。 课前思考： 1. 什么是“太阳少阳并病”？可以用柴胡桂枝汤治之吗？ 2. 太阳少阳并病，因何证反下之？ 3. 既然攻下后成结胸，为什么只是“心下硬”，没有按之痛，反而“下利不止，水浆不下”？ |
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