本文转载于微信公众号离床医学，作者啰嗦探案。
实战病例
患者,女, 63岁,因“发热3天”入住感染性疾病科。
入院时，血生化报告危急值：血钾: 1.55mmol/L ,为严重低钾血症！
轮转医师即刻开具医嘱口服补钾及静脉泵补钾。
危急值血钾，决策是立即补钾吗？
上级医师晨间查房，患者一般情况尚可，遂床旁询问患者，竟然无低钾血症的临床表现。
行床旁心电图没有低钾的心电图改变。
查阅检验结果，顺便看了血常规：
结果示WBC 222.64×10^9/L ，HB110g/L，PLT44×10^9/L。
立即行动脉血气分析。
行血涂片，可见92% 的原始细胞，急性白血病不排除！
呵斥停止补钾！
急性白血病的血象：
低钾血症的正确识别
病因鉴别诊断常较复杂，有赖于详细了解有关药物应用史，如：
- 利尿剂、泻药等
- 饮食情况
- 尿量和粪便情况
- 有无引起低钾血症的相关疾病
急诊识别：
1.有引起低钾血症的病因:
如患者不能进食。有人统计禁食4~5d，虽钾的摄入不足但尿排钾依旧进行，钾的丧失大约可达150~400mg 当量;或因长时间严重呕吐或腹泻、大量胃液引流等。
2.有低钾血症的临床表现。
3.心电图显示低钾血症的改变。
4.实验室血清钾低于正常范围。
需首先排除假性低钾血症，指当外周血白细胞明显升高(>50×10^9/L）时，血标本在常温下保存1h以上，大量K 被白细胞摄取而引起血清K 浓度下降。
抽血后立即分离血清或低温4℃保存可避免上述情况发生。
若病人有低钾血症的致病原因，结合临床表现和心电图结果便可迅速作出低钾血症的诊断，而不必等待血钾的检查结果即可给予积极抢救。
外周血白细胞明显升高标本处理：
冰浴送检及快速送检可减少白细胞摄取钾的能力和时间,是根本的解决之道。
- 对于疑似假性低钾的患者,应选择更好的送检方法,结合其白细胞数量,再行评估,谨慎补钾;
- 对于正在进行降白细胞治疗的患者,应警惕肿瘤细胞破坏所致的血钾水平突然升高。
异常升高的白细胞与假性钾异常？
血钾的实验室检测中,过高的白细胞水平对血钾检测的影响是双向的，除了假性高钾,还有假性低钾,通常发生于高白细胞血症患者。
且看第9版《诊断学》：
- 假性高钾：白细胞>500×10^9/L
- 假性低钾：白细胞>100×10^9/L 。
异常升高WBC为何出现假性钾异常？
为什么假性高钾？
在白细胞水平升高非常多的情况下,由于血细胞的凝集,释放脱颗粒的作用,使得细胞内钾外释,出现假性高钾,这种情况比较多见。
为什么假性高钾？
在白细胞中等程度升高的时候,反而其摄取血清(血浆)钾的能力大于释放钾的能力,此时出现假性低钾的可能较大。
高白细胞性白血病（HLL) 是指外周血白细胞计数>100×10^9/L的白血病，属高危型白血病,易发生白细胞瘀滞综合征，化疗后易出现肿瘤溶解综合征及弥散性血管内凝血( DIC )等并发症,患者常因体内大量白血病细胞自发或在治疗过程中发生溶解而多合并高钾血症，但在临床工作中发现部分HLL患者合并低钾血症。
临床警惕：
血液离体后在储存过程中，白细胞钠-钾三磷酸腺苷酶活性增加，特别是HLL时 ，白血病细胞在室温下对血清中钾的摄入增加 , 造成血清钾浓度下降，从而导致实验室常规检测到的低钾是假性的，即 ' 低钾血症”实际上是白血病细胞在体摄取血清中的钾造成的假象，这类患者虽然有“ 低钾血症”，但没有低钾的临床症状、体征及心电图改变。因此 在 HLL患者检测出低钾血症时，应再次检测，避免对这类假性低钾患者常规补钾而导致高钾血症，因为高钾血症造成的危害远比低钾血症更严重，可导致严重的心律失常甚至心脏骤停。
电解质异常如何验证？
心电图不能作为是否为假性高/低钾血症的金标准！
假性低钾：
血标本长时问置于高温环境，导致假性低血钾结果。还见于严重的急性白血病患者，标本置于室温环境未及时分离血清(浆)，K 会移入细胞内。
假性高钾：
反向假性高血钾症：指体外检测血浆钾异常增高,而血清钾正常。
床旁即时检测或血气分析全血检测具有迅速、无需离心的优点,可以避免检测过程中各种因素造成的钾离子测量的误差。
一旦发现可疑的情况，最佳的明确病情的方法是立即行动脉血气分析检查，后者是最快且最可靠的明确血钾情况的手段。
还可以通过比较血浆钾及血清钾来明确是否为假性高/低钾血症，同时结合患者的临床表现、肾功能（血肌酐、血尿素氮水平）以及十二导联心电图的变化来鉴别真性和假性高/低钾血症。
