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“大骨瓣”的概念是上世纪70年代由美国Becker教授提出的，其主要是指一侧额、颞、顶骨瓣的面积较以往的常规颞肌下减压骨瓣的面积大，可以覆盖一侧颅骨的2/3面积，相当于12cm×15cm左右的面积。 颅脑创伤后通常会发生一系列继发性的病理生理学变化，可能会因脑组织充血、出血、水肿/肿胀等致脑容积增大，引发颅内压增高，严重者出现颅高压危象——脑疝。 大骨瓣减压通常用于预防或减轻脑肿胀所致的颅内压增高，可提高患者的生存率。
首先要明确需要行大骨瓣开颅的病例一定是病情比较重的患者或者是基于扩大视野、避免遗漏原发伤灶的需要。具体是，严重的广泛脑挫裂伤或颅内血肿，占位效应明显；急性硬膜下血肿，出现脑疝症状；弥漫性脑水肿或脑肿胀；外伤性颅内占位病变致双侧瞳孔散大者。 一般选择患者平卧位，身体呈头高脚低位，头颈及上胸部抬高约15~30度，头偏向对侧，颈及患侧肩部垫软垫，使颈部平直，以保证颈部血流通畅。切口开始于颧弓上耳屏前1.0 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下。颞肌的剥离一般采用骨膜剥离器剥离，但容易使颞肌筋膜破裂，导致颞肌出血、渗血明显。也可采用神经剥离子剥离, 能够完整地保留颞肌筋膜, 明显减少颞肌出血。一般颞肌不切开, 但暴露颞底较困难时可切开。切开可沿正中切开，但出血较多，且切开后颞筋膜不完整，不利于硬膜修补；也可沿额骨颧突边缘切开，在额骨颧突边缘保留一部分颞肌。此法有利于缝合，而且颞筋膜完整，有利于颞筋膜反转修补硬膜。
硬脑膜切开前应查看硬膜张力，张力较高时，可快速静点20%甘露醇125 ml，以降低颅内压，防止急性脑膨出；切开前可先切开长约1~2 cm的切口一处或多处，缓慢放出部分脑脊液或血液，以降低颅内压，防止快速减压后出现远隔部位出血；以蝶骨嵴为基部，从颞前部开始切开硬脑膜，再作倒“T”字弧形切开硬脑膜，蝶骨嵴部硬膜大小应与颞肌大小相当，并与颞肌间断缝合，从而避免了硬膜外的出血进入硬膜下。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。彻底清除脑挫裂伤的患者与不彻底的患者比较，只要外减压彻底，清除脑挫裂伤不彻底的患者与清除彻底的患者比较功能缺失较少，生活质量较好，可能与部分脑挫裂伤灶具有部分功能有关，但仍须大量临床证实。外伤大骨瓣减压术目的是减压，所以硬脑膜应减张缝合，既往学者认为应不缝合硬膜；但缝合硬膜具有以下优点：(1) 防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；(2) 减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；(3) 减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏；(4) 减少术后感染；(5) 防止脑组织从切口膨出, 避免脑组织切口疝形成；(6) 减少术后外伤性癫痫发生率；(7) 有利于下一步颅骨成形术。硬脑膜减张缝合完毕，硬膜外留置一引流管，另戳口引出，逐层缝合手术切口。外伤标准大骨瓣减压术是神经外科医师必须熟练掌握的手术，外伤标准大骨瓣减压术重点是充分有效减压，尤其颅底充分有效减压，强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，肿胀颞叶脑组织可向减压骨窗膨出，增加了颅腔内容积，及早解除颞叶钩回疝对脑干的压迫，有效地保护了脑干功能，同时应减缝合张硬脑膜。1. 程亭秀,于明琨.外伤标准大骨瓣减压术的技术要点与改良[J].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(02):120-121. 2. 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004, 20(1): 37-40. DOI: 10. 3760/j. issn: 1001-2346. 2004. 01. 010. 3. 刘佰运，江基尧，张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍［J］.中华神经外科杂志，2008, 24(2): 153-154. DOI: 10. 3321/j. issn: 1001-2346. 2008. 02. 030. 4. 刘佰运.正确认识脑外伤大骨瓣开颅手术［J］. 中华创伤杂志，2012, 28(8): 673-675. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1001-8050. 2012. 08. 001. 5. 刘佰运，张赛.双额大骨瓣开颅减压术［M/CD］.北京：中国科学文化音像出版社，2013. 6. 刘佰运，张赛.一侧额颞顶大骨瓣开颅术［M/CD］.北京：中国科学文化音像出版社，2013.
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