青年男子因高糖毒性住院，简便易行的降糖方案挽于危时

中国健康管理 2022-02-23

展开全文

*仅供医学专业人士阅读参考

青年男性，肥胖，饮食控制欠佳，依从性差，GLP-1RA周制剂有效降糖，兼顾减重，方便易行。

患者李X，男，28岁。

主诉：血糖升高1年，伴口干、多饮、多尿1月。

现病史：患者1年前在社区医院诊断为“2型糖尿病”，予以阿卡波糖50mg每日三次（TID），1月前出现口干，多饮，多尿，自测血糖19.2mmol/L，在当地医院更改降糖方案，予以胰岛素（不详）10U，睡前联合阿卡波糖50mg TID；患者用药1周后自行用口服药，前述症状逐渐加重，夜尿2-3次，易饥多食明显。近1年体重未见明显变化。

既往史：2021年8月5日确诊为“高甘油三酯血症”；有“脂肪肝”病史。

个人史：平时规律运动，运动量尚可。

家族史：母亲有糖尿病病史。

体格检查：

注：体质指数（BMI）。

余项体格检查未见明显异常，专科查体可见双足底10g尼龙丝压力觉减退，痛觉、触觉、温度觉稍减退。

辅助检查：

注：糖化血红蛋白（HbA_1c）、数字化X射线片（DR）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GGT）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）。

初步诊断

1、代谢综合征

2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
中心性肥胖
高甘油三酯血症

2、非酒精性脂肪肝

治疗方案

第一阶段：胰岛素持续皮下泵入控制血糖，尽快改善糖毒性——2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素泵强化治疗。

血糖谱（mmol/L）：

第二阶段：考虑治疗过程中及出院后，患者难以控制饮食，使用胰岛素后血糖控制不佳，且患者依从性差，需寻求可以协助控制食欲、有良好降糖效果并简捷方便的降糖药——胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

血糖谱（mmol/L）：

出院后随访

降糖方案不变：司美格鲁肽注射液0.5mg QW睡前皮下注射。

★医生采访：

医学界：该病例中，结合患者特点，为何您会为患者选择司美格鲁肽这一药物呢？

陈文辉教授：

患者为青年男性，患糖尿病仅一年，就诊时面临3个难题：

1）饮食难以控制；

2）使用胰岛素治疗血糖仍控制不佳；

3）依从性差。

因此患者亟需有效控糖，同时控制食欲，并需要选择相对简便的降糖方案。另外，患者合并代谢综合征，有中心性肥胖、血脂异常、非酒精性脂肪肝病等，降糖之外也需控制体重、血脂等代谢指标。

因此，首先我们通过胰岛素泵强化治疗，改善患者高糖毒性，之后选择了2021年上市的GLP-1RA周制剂司美格鲁肽帮助患者控制血糖，原因如下：

司美格鲁肽能够强效降糖，并改善代谢指标。SUSTAIN系列研究显示司美格鲁肽1.0mg QW可使患者HbA_1c下降1.8%，达标率约80%，复合达标率高，同时显著改善体重、腰围、收缩压、血脂等代谢指标^[1-8]，帮助更多患者实现“HbA_1c＜7%+无体重增加+无低血糖”的高质量达标，能够平稳、强效降糖，满足糖尿病管理多重需求。
GLP-1RA可抑制胃排空，抑制食欲^[9]，司美格鲁肽同样具有这样的作用。
作为周制剂，司美格鲁肽一周一针，最大限度减少注射次数。

另外，司美格鲁肽具有心血管保护效应，该病例中的年轻患者具有中心性肥胖、血脂异常等心血管代谢危险因素，及早并长期使用具有心血管获益的GLP-1RA可有助于减少未来心血管疾病的发生风险，改善患者预后。从最终治疗效果来看，患者也确实通过一周一次司美格鲁肽治疗，达到多重获益的目标。

医学界：该病例中，最开始患者使用的司美格鲁肽剂量为0.25mg，后来调整为0.5mg QW，请问是为什么？

陈文辉教授：

考虑到GLP-1RA类药物普遍具有胃肠道不良反应，主要表现为恶心、呕吐，因此我们可从小剂量，即0.25mg QW起始，逐渐提高剂量至0.5mg QW，根据患者情况也可以增加至1.0mg QW。考虑到该患者比较年轻，耐受力好，因此一周后我们就增加了剂量，患者血糖也得到了很好的控制。这也提示我们，对于年轻、耐受力好的患者，可尽快提高剂量以使其血糖达标。

★ 主任点评：

医学界：请问您认为司美格鲁肽适用于哪些患者？司美格鲁肽在临床应用的优势是什么？

李双蕾主任：

作为临床医生，我们首先最关心的是药物的临床疗效，安全性及患者的依从性问题。临床疗效主要考虑以下几个方面，HbA_1c的降幅及达标率（HbA_1c≤7%），是否有心血管代谢获益。安全性方面主要应该注意严重或者确证性低血糖发生率以及严重不良事件发生率的风险。

而在2020年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在更新的《中国2型糖尿病防治指南》^[9]（以下简称《CDS指南》）中建议，如T2DM患者已出现动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有ASCVD高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病（CKD），在生活方式干预及二甲双胍一线治疗基础上，无论HbA_1c是否达标，均应联合具有明确心血管疾病和CKD获益的GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。此外2020年版《CDS指南》还推荐^[9]，即使不合并ASCVD或存在高危因素，T2DM患者也可在生活方式干预及二甲双胍治疗失效（HbA_1c≥7%）时，联合GLP-1RA进一步管理血糖，上述推荐更新与国外指南建议同步，提升了GLP-1RA的治疗地位。

同时SUSTAIN6研究表明^[10]，司美格鲁肽治疗组患者发生由心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中组成的主要复合终点的风险显著降低26%。风险降低主要是由非致死性卒中的发生率显著下降（39%）和非致死性心肌梗死的发生率下降（26%）驱动。司美格鲁肽治疗患者新发或恶化的肾病的风险较低，主要由大量白蛋白尿风险降低驱动。HbA_1c水平下降、体重减轻和收缩压降低都可能是司美格鲁肽治疗过程中心血管风险降低的促成因素。

此外，在特殊人群中肝损害患者无需调整剂量，轻度、中度或重度肾损害患者也无需调整剂量，但不推荐终末期肾病患者使用。由于司美格鲁肽半衰期较长，计划妊娠前应至少停用司美格鲁肽2个月，且也不应在妊娠期哺乳期使用；同时尚未确立司美格鲁肽在18岁以下的儿童和青少年中使用的安全性和有效性；基于包括 20-86 岁患者在内的研究数据分析，年龄对司美格鲁肽的药代动力学无影响，不需要根据年龄调整剂量。在年龄≥75岁的患者中的治疗经验有限。

另外，司美格鲁肽与常用的口服药联合使用时，也是无需调整剂量的，如二甲双胍、华法林、地高辛、阿托伐他汀、炔雌醇/左炔诺孕酮、扑热息痛。当司美格鲁肽与与磺脲类药物或者胰岛素联合治疗时，则可能需要自我监测血糖，以调整磺脲类药物和胰岛素的剂量，从而降低低血糖风险。

医学界：请问您认为应如何为患者设定司美格鲁肽的剂量？

李双蕾主任：

我们可以按照药品说明书，从小剂量开始，逐渐增加剂量。原则上讲，大约15%的患者使用此类药物会出现胃肠道副反应，而我们对剂量的调整则是基于患者的胃肠道反应，以及患者的血糖情况，也可以根据说明书，使用0.25mg QW治疗4周后增加剂量。

另外，患者的体重因素我们也要考虑在内，如该病例患者，体重大、胃肠道不良反应少，剂量可快速调整、增加，如果患者非肥胖，那剂量调整可适当放慢。

参考文献：

[1]Sorli C et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:251–60.

[2]Ahrén B et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:341–54.

[3]Ahmann AJ et al.Diabetes Care 2018;41:258–66.

[4]Aroda VR et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:355–66.

[5]Rodbard HW et al.J Clin Endocrinol Metab 2018;103:2291–301.

[6]Pratley RE et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:275–86.