3个病例，细数甲亢诊疗里那些常常被踩的坑……

*仅供医学专业人士阅读参考

本文特以案例的形式，就甲亢临床诊疗过程中易出错的点做简单梳理，提高广大同行以及患者对甲亢诊治的认知率。

甲亢表现篇

李xx，女性，44岁，主因“心慌、乏力2年”就诊。

患者近2年无明显诱因反复出现心慌、全身乏力不适，心慌症状尤以情绪紧张、生气时明显，多次求诊于当地各大医院心内科，行心电图、心脏B超等检查未见明显异常，只是心率偏快，多为90-100次/分，心内科医生处方“琥珀酸美托洛尔47.5mg口服1片/日”，服药后心慌、全身乏力症状无明显缓解。

初诊时该患者最让人印象深刻的是一双炯炯有神的大眼睛，她不断诉说着自己的病史：最近月经稀少、易出汗、烦躁失眠、心慌口干、消瘦，可心脏检查都正常。

如果不做仔细判断，易误诊为“神经官能症”、“更年期综合征”。

笔者看她颈部形态饱满，触诊甲状腺 I 度肿大，建议她查个甲功，结果如下：

游离T₃（ FT₃）：13.5 pmol/L ↑（3.1-6.8），游离T₄（ FT₄）：42.2 pmol/L ↑（12-22），三碘甲状原氨酸（T₃）：3.7 nmol/L ↑（1.2-3.1），四碘甲状原氨酸（T₄）：161.1 nmol/L（66-181），促甲状腺激素（TSH）＜0.005 μIU/ml ↓（0.27-4.2），甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）＞600 IU/ml ↑（0-34），甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 249.7 IU/ml ↑（0-115），促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 2.1 IU/ml ↑（0-1.75）。

由此结果，诊断为甲状腺功能亢进症，现已给予甲巯咪唑规范治疗3月余，上述心慌、烦躁、多汗、失眠等症状明显缓解。

踩坑总结

• 心内科、精神科、神经内科偶尔能够让内分泌医生“捡回”甲亢患者，因为一些患者的外观表现可能并不典型，或者没有被其它科室的医生关注到。之前推送的病例也是类似的情况，所以大家在会诊中必须时刻关注原因不明的心率异常患者的外观表现，避免漏诊。

患者自行判断篇

夏X，女性，50岁，主因“反复心慌半年”就诊。

患者15年前曾有“病毒性心肌炎”病史，自述当时治愈。平时劳累、情绪激动时偶有心慌、胸闷不适。近半年心慌症状明显加重，自觉惶恐不安，情绪紧张易波动，体重减轻约5公斤，多汗、失眠、乏力，绝经1年，颈部有明显憋胀感。

患者一开始未及时就诊，而是自我判断为“病毒性心肌炎”所致“心律失常、早搏”，服用“辅酶Q10”等药物未见明显缓解。

入院后行心脏B超、24小时动态心电图等检查未见明显异常，甲功七项结果如下：

FT₃：12.9pmol/L ↑（3.1-6.8），FT₄：38.2 pmol/L ↑（12-22），T₃：3.7nmol/L ↑（1.2-3.1），T₄：185 nmol/L ↑（66-181），TSH 0.011 uIU/ml ↓（0.27-4.2），TPOAb 275.2 IU/ml ↑（0-34），TgAb 600.5 IU/ml ↑（0-115）。

诊断为甲状腺功能亢进症，给予甲巯咪唑治疗。

（编者按：以上两例患者的甲功检查于本院核医学科完成，结果的参考范围与本文第4例的范围有区别。）

最新的流行病学调查显示我国甲亢发病率约为1.6%，属于临床常见病，女性多于男性，尤其好发于10余岁至50岁的女性。典型的临床表现有消瘦、心慌、多食易饥、手抖、烦躁失眠、怕热多汗、大便次数多、女性月经稀少等，严重者有突眼、颈部肿大等体征。

但是在临床上，和上述2例患者一样，很多甲亢患者容易被误诊为“心律失常”、“更年期综合症”而影响治疗。

其实甲亢不同于冠心病、心绞痛或心律失常有阵发性的特点，或者有劳累、情绪波动、应激、饱食等明显的诱发因素，只要病情没有得到控制，它的高代谢症候表现是持续存在的，这也算是一个临床鉴别要点。所以中青年女性如果感到心慌手抖，烦躁失眠，除了想到去医院检查心脏病、关注自己的精神心理健康以外，也不应忽视甲状腺疾病的筛查。

另外值得注意的是甲状腺疾病有一定的家族遗传性，例2中的患者追问病史，她的姐姐患有“甲减”、妹妹也曾患“甲亢”。

笔者还见到一位30余岁的妇女确诊为甲亢，半年后她联系我说她的表妹也查出是甲亢；另一位30余岁的甲亢女性患者，她的父亲和两个弟弟体检均有甲状腺结节，其中一个弟弟并发桥本氏甲状腺炎、最终检查出甲状腺癌做了手术根治。

从这点来说，建议和甲亢患者有血缘关系的亲属均应定期体检以明确是否有甲状腺疾患。

踩坑总结

• 临床上最害怕遇到两种病人，一种是不相信自己有病，另一种是相信自己是另一个病……所以规范客观的病史询问就极为重要。

妊娠“甲亢”要冷静篇

王XX，女性，28岁，妊娠第12周，孕吐明显。

患者食纳差，其余无明显不适，产检时查甲功结果为：

FT₃：6.5 pmol/L（3.5-6.5），FT₄：20.04 pmol/L（11.5-22.7），TT₃：3.07 nmol/L ↑（0.92-2.79），TT₄：192.8 nmol/L↑（58.1-162.5），TSH 0.02μIU/ml↓（0.35-5.5），TPOAb、TgAb、TRAb均阴性。妇产科医师建议前往内分泌科进一步诊治。

（编者按：本例患者的甲功检查于内分泌科完成，所以本病例中的结果值参考范围与第1、2例有区别。）

追问病史，患者怀孕半年前体检时查上述甲功八项均正常，考虑为妊娠期人绒毛膜促性腺激素（hCG）介导的甲状腺激素水平升高，是妊娠特有的生理状态，不做特殊干预。

1月后复查甲功：TSH 0.09 IU/ml ↓（0.35-5.5），其余甲功指标均正常，孕吐反应也逐渐消失。产后随访至今1年半甲功均正常。

妊娠时孕妇体内分泌多种激素维持胚胎发育，其中hCG为分子量36700的糖蛋白，与促甲状腺激素一样，均由α、β亚基组成。

α亚基几乎相同，相互间能发生交叉反应。过高的hCG水平可能引发妊娠剧吐，也能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。但同时由于雌激素刺激肝脏产生的甲状腺结合球蛋白（TBG）增加2-3倍，故总T₃、总T₄可较普通人升高，但血中游离甲状腺激素并未增多，即FT₃、FT₄正常，所以孕妇无甲状腺功能亢进表现。

本例患者妊娠前半年甲功及相关抗体均正常，妊娠12周时虽然甲功异常，但以TT₃、TT₄升高为主，FT₄、FT₃及甲状腺相关抗体均阴性，故而确信为妊娠期甲状腺激素水平的生理性变化。

对于孕前甲功异常，或者TPOAb、TRAb等甲状腺抗体阳性的孕妇而言，还要具体分析病情，依据指南的推荐及时复查干预治疗。

踩坑总结

• 妊娠期间的甲状腺激素变化是妇产科和内分泌科医生都关注的话题，且妊娠期用药需要格外谨慎，在规范诊疗的同时也要安抚好患者。