胡希恕伤寒论学习笔记123

​123、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。

这一条我们先顺文演绎，说说字面意思，然后再讲讲两种证候的对比。

病家得太阳病已经十多天了，这时候应该由表证逐渐变为里证了，因此称为“过经”，也就是已经经过表证的阶段了，这时候病家表现出来的情况是胃脘部不舒服，觉得那个位置堵塞，并且还老想呕吐，同时胸膛觉得疼痛，大便是不成形的，肚子还微微有些胀满，同时还有心烦的情况。

如果出现这些病症之前，病家经过了比较严重的吐、泻的误治，那么这时候就要采用调胃承气汤来治疗了，如果没有这些表现，那就不能用调胃承气汤。

病家表现出来的病症有想要呕吐、胸膛疼、大便不成形，这不属于柴胡汤证，因为呕吐，所以知道之前是经过比较严重的吐、泻的误治。

猛地一看这条没有头绪，原文也是絮絮叨叨的，实际是分享了两个情况：一是调胃承气汤的辨证，一是调胃承气汤跟柴胡汤的辨别。

得太阳病十多天了，按照常理而言会变成了里证，也就是阳明病，接诊的医生或者是病家自己就犯了想当然的错误，就认为是里证了，所以就使用了非常剧烈的吐、泻治疗，使用这种方法之后，病家就有了新的病症：因为极吐，所以胃气上逆，因此就出现了胃脘部堵塞、想要呕吐，胃气上逆之后气机瘀滞在胸中，因此会有胸中痛、心烦；因为极下，所以大便不成形，中气受损，所以腹微满。

此时可以使用小剂量的调胃承气汤，把上逆的胃气收降下来，此时虽然有大便不成形，但这不是最重要的，胃气收降下来之后，中气充足了，大便不成形的情况也会好转，临床上碰到这种情况摸脉的话，脉象一般是有力不虚的。

仲师紧跟着又说了一句“若不尔者，不可与”，也就是病家极吐极下之后，可能出现的病症非常多，没有前面说的“心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”这些情况，那就不可以使用调味承气汤，如果出现了手脚逆冷、腹部胀满、呕吐、腹泻特别严重、脉沉弱无力，那就得考虑用四逆汤了。我们在临床上治疗始终是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

跟着仲师又比较了一下调胃承气汤跟柴胡汤。柴胡汤证的话也会出现呕、胸中痛、大便不成形的情况，但是柴胡出现的呕是“喜呕”，也就是病家喜欢呕吐，呕完之后，病症是减轻的，这是因为通过呕可以把少阳郁滞的气机通开，因此病症就减轻了；而本条调味承气汤的这个呕是因为胃脘部确实有东西阻碍，越呕病症越严重。这就是两个方证的对比，因此仲师就说“以呕故知极吐下也”——因为这种呕吐，所以确定这是极吐下而导致的调胃承气汤证。因此，在临床上我们碰到呕就要分析一下，是“心烦喜呕”的柴胡汤证，还是“心下温温欲吐”的调胃承气汤证。