【经方临证感悟】血府逐淤汤加味治疗失眠案

血府逐淤汤加味治疗失眠案

案一：王某，女，54岁，形体中等，面色黄白。2013年3月16日初诊。

患者胸闷多年，曾被诊为冠心病，2013年2月25日（正月十六日）因胸闷发作而住院治疗，住院1周，输红花注射液后缓解而出院。之前睡眠良好，现失眠已10余天，眠浅，梦多，感觉似睡非睡，睡眠质量相当差，易于乏力，纳可，大便可，无口干，无口苦，舌质淡，无瘀点无瘀斑，双脉沉迟而缓，每分钟只有50余次。处以血府逐瘀汤、麻黄附子细辛汤、生脉饮合方治之：

桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，生地10g，柴胡10g，枳壳10g，甘草10g，桔梗5g，川牛膝15g，生麻黄5g，细辛5g，附子10g，人参10g，麦冬10g，五味子10g，合欢皮15g，夜交藤10g。

煎服，每日1剂，6剂。

3月23日二诊：睡眠质量明显改善，每晚能睡8～9小时，也能够沉睡，仍梦多，腹胀未好转（一诊时患者未提及），自述左半身（包括心脏、胃、左侧肢体等）功能差，消化能力差。舌脉未见明显变化。上方去麻黄、细辛、附子，加焦三仙各20g以巩固疗效。药后可不必再来。

案二：张某，女，19岁，形体偏胖，面白唇淡。2013年11月18日以睡眠差就诊。患者自幼时就怕冷，尤其到冬天，怕冷更加明显，四肢常冷，冷及腿脚，手重脚轻，冷时指甲发青，晚自习时间都暖和不过来，晚上睡觉时常被冻醒，经用四逆汤治愈。现睡眠质量差，晨起伴面目浮肿，眼睛发胀，夜间多梦，说梦话，喉中有痰，舌苔正常，脉结代，但有力。处以柴胡加龙骨牡蛎汤原方6剂，症状改善不明显，夜间依然说梦话，手凉，睡眠不佳，休息不好，眼睛酸胀明显，大便偏稀，腹部坚实，脉缓但有力。遂改处血府逐瘀汤加味：

柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，甘草10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，生地10g，川芎10g，川牛膝10g，桔梗5g，酸枣仁20g，夜交藤20g。

6剂，煎服，每日1剂。

12月13日随访，睡眠已经明显改善，说梦话已无，眼睛发胀亦改善，现偶尔发作。

按：用血府逐瘀汤治疗失眠，是从山西中医学院高建忠的《临证传心与诊余静思》一书中学来的，书中就血府逐瘀汤治疗失眠的诸家经验作了详细说明。血府逐瘀汤主治胸中血瘀证，理论上讲，当有舌质暗或有瘀点或有瘀斑，脉涩或结等。

仔细分析该方不难看出，血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，桃红四物汤主治血瘀证，四逆散系柴胡类方，主治阳气郁滞之四逆，同时多伴有口苦、咽干等症状，从其体质来看，四逆散证多见于瘦人。所以，血府逐瘀汤所治失眠应该是瘀血阻滞之瘦人。

例一患者形体中等，不属胖人，可以用本方。该案应用本方的一个更重要的依据则是其人素有冠心病，因为血府逐瘀汤是治疗冠心病的常用方。与生脉饮合方，仍然是因为生脉饮是治疗冠心病的常用处方。

《伤寒论》少阴病的提纲证为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，该患者眠浅梦多、感觉似睡非睡，脉率只有50余次，与少阴病之提纲证正相吻合，故予麻黄附子细辛汤。

例二患者有明显的四逆表现，理应给予四逆汤或四逆散，但由于惯性思维的影响而选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，药不对症，当然疗效不佳，二诊时仔细分析，喉中有痰，这是使用桔梗的指征，四肢常冷，这是使用四逆散的指征。故二诊时给予血府逐瘀汤加味，如有桴鼓之应。

配伍合欢皮、夜交藤，既取其安神作用，也受到高建忠先生的影响而加用之。

患者仅服6剂，即取得显效，谁敢说中医是慢郎中呢？

作者：宋永刚；整理/刘继芳