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导读：邓铁涛教授在继承前贤“肝病实脾”的基础上，进一步提出“肝脾相关”理论，认为肝硬化早期以脾虚为主要矛盾，实脾为主要治则；肝硬化晚期出现腹水则是虚实夹杂之证，需要根据病人的具体情况分清标本缓急，灵活运用攻逐水饮、补气健脾、滋养肝阴等方法予以治疗。 一、攻逐水饮，寓补于攻 《内经》云：“中满者，下之于内。”肝硬化腹水症见四肢削瘦，食欲不振，倦怠乏力，一派脾虚的表现；而同时见腹部胀大，青筋暴露，大便不通，小便不利，舌淡暗有瘀斑瘀点，又是一派实证的表现。 此本为虚实夹杂之症，多数病例单靠补脾疏肝，往往腹水难以去除，盖因腹胀使患者饮食减少，腹水一日不除，食入越少，营养越不足，腹胀愈甚，如此恶性循环，实者愈实而虚者愈虚。要打破此循环，对于正气未至大虚的患者，必须先攻逐水饮，寓补于攻，待其腹水减退，食饮得下，再攻补兼施，辨证论治。对于攻逐水饮的方法各医家多效张仲景的十枣汤，药物不离甘遂、芫花、黑白丑之类。 邓铁涛教授用甘草煎浓汁浸泡甘遂，晒干研末，装入肠溶胶囊中，每次1～2g清晨用米粥送服，1天内可泻出水样便数千毫升，翌日再施以健脾益气之剂，部分患者又可泻出数千毫升，此即寓补于攻之法。 二、健脾化湿，寓攻于补 《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”对于鼓胀病迁延日久，体质过于虚弱，症见面色苍白，气逆痰多，言语无力，腹大如鼓，四肢削瘦，唇淡舌嫩苔白厚，脉细弱的患者，由于现时属于虚实夹杂而以正虚为主，若妄用攻伐则正气更虚预后更差，故不宜攻伐，治疗应培补脾胃，以助中宫之运，通阳气，布津液，散水邪，使脾气健运，清阳得升，浊阴得降，精微得以转输，水湿得以运化，从而杜绝腹水之根。 邓铁涛教授以自创“软肝煎”为基础方，方由太子参、黄皮树叶、鳖甲、白术、茯苓、川萆薢、楮实子、菟丝子、丹参、土鳖虫组成。本方以四君子汤健脾补气，黄皮树叶疏肝解郁，行气化浊，川萆薢去除困郁脾土之湿浊，以楮实子、菟丝子、鳖甲滋养肝肾，选用土鳖虫、丹参以祛瘀活血，可以长期辨证加减服用。此即寓攻于补之法。 三、调补脾胃，顾护肝阴 肝为刚脏，体阴而用阳，“肝用阳”主要表现在肝主疏泄，性喜条达舒畅，能调节全身气机，而慢肝主要由湿热疫毒引起，迁延日久，湿热疫毒盘根胶着、气机不畅乃其基本病机之一，故疏肝理气也在治法之列。 然湿与热相合，最易伤阴，故前人有“肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足”的论述。临床上肝肾阴虚为肝硬化的主要转归之一，即使一些无症状的乙肝病毒携带者，肝组织活检亦发现均有不同程度的肝实质损害。张景岳云：“凡损在形质者，总曰阴虚，此为大目。” 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气健运则生化有源，肝血充盛。肝血充足，才能制约肝阳，防其太过，而使肝气冲和条达。 邓铁涛教授的软肝煎中既包含了四君子汤中的益气健脾药物，同时又注意选用性味平和之品，如以太子参易性味稍温之党参；加减法中补肾不用温燥之仙茅、杜仲，而用温润之菟丝子；活血化瘀不用桃仁、红花、三棱、莪术之峻猛，而用凉血活血兼能养血之丹参；行气疏肝不用劫肝阴之柴胡、木香，而用轻灵之佛手片、素馨花，且用量宜轻，处处体现出调补脾胃、顾护肝阴的原则。 四、病案举例 蔡某，男性，65岁。患者20多年前体检时诊断为乙肝病毒携带者，间断在外院及我院门诊服用中药治疗，病情较稳定。2007年11月曾因腹胀不适入住外院，行CT示：肝硬化，腹水，胆囊炎，门静脉高压，食道胃底静脉曲张。 诊断：1.肝硬化，2.慢性乙型病毒性肝炎，食管静脉曲张 。予安体舒通、氢氯噻嗪利尿、甘利欣护肝、复方鳖甲软肝片软坚散结等，腹胀有所减轻后出院。出院后一直有腹大胀满等不适，4天前因腹胀加重伴双下肢水肿，到我院门诊治疗，服用中药及利尿药后（具体用药不详）症状未见明显好转。遂入住我院二内科。 入院症见：精神疲倦，目黄，腹部胀满，左胁胀痛，休息后好转，时有胸闷，口干欲饮，口苦，无发热恶寒，无胸痛心悸，无头晕头痛，纳可，眠一般，小便黄，量可，大便日两次，质软。舌淡暗苔白腻，脉弦细。 肝功结果：ALB：56U/L，TB：47.7mmol/L，DB：18.3mmol/L，IB：29.4mmol/L，ALB：27g/L，GLO：42.8g/L，A/G：0.6，TBA：29.2mmol/L。 诊为鼓胀病，证属肝郁脾虚，水湿困脾。 处方：太子参20g，白术20g，茯苓15g，薏苡仁15g，鳖甲（先煎）15g，丹参10g，土鳖虫6g，布渣叶30g，楮实子10g，茵陈20g。 连服4剂后，诉腹部胀满较前减轻，24小时尿量约300ml，色黄，胃口好转，腹围由初诊时91cm减为81cm。续以上方加菟丝子15g，牡蛎粉15g治之。 5剂后，面色转红润，目黄染消退，纳食正常，肝功较前明显好转。TB：33mmol/L，DB：13mmol/L，IB：20mmol/L，ALB：29.8g/L，GLO：38g/L，A/G：5.6，TBA：4.4mmol/L，B超提示腹水较前明显减少。 后患者出院在门诊继续服用健脾疏肝的中药治疗，随访至今，病情稳定，生活能自理。 讨论 肝硬化是慢性肝病发展至晚期的主要转归，是各种致病因素长期或反复损害肝脏，导致肝功能失代偿的结果。肝硬化在引起的门静脉高压、低蛋白血症、钠水潴留等多种因素共同作用下，导致腹水的发生。 根据肝硬化的临床表现，归属于中医学“鼓胀”范畴，病因由情志所伤、酒食不节、黄疸、积聚迁延日久或血吸虫感染所致，使肝、脾、肾三脏受累而致气、血、水相互搏结，停聚腹中。古人将“鼓胀”列为风、痨、鼓、膈四大疑难病证之一。 对于肝硬化腹水的治疗古今医家论述颇多，虽有“见肝之病……当先实脾”之说，然临床辨证时仍多着眼于肝，治疗亦以调肝为主，或清肝热，或清肝利湿，或疏肝解郁，或养肝阴，总不离乎肝。 著名的中医学家邓铁涛教授在20世纪80年代提出了“五脏相关学说”。该学说依据慢性肝炎、肝硬化患者除有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状外，大都还有倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运的症状，认为该病病位不只在于肝，更重要在于脾，应属肝脾同病而以脾病为主之证，运用肝脾相关理论治疗肝硬化，更自拟“慢肝六味饮”、“软肝煎”等方，取得较好临床疗效。 肖会泉、罗日永等根据邓教授经验研制的中药制剂“肝舒胶囊”，临床治疗乙肝病人129例，患者临床症状、体征均有不同程度的改善；治疗丙肝病人31例，患者谷丙转氨酶复常率为32.2％，丙肝抗HCV复常率为12.9％。 （1）肝与脾在生理、病理上的联系：中医学认为，肝脾在生理上有着密切的联系。脾土居中焦，为气机升降的枢纽，主运化水谷精微，同时脾主升清，胃主降浊。肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，其性升达，五行属木。生理上脾胃正常的运化和升降功能有赖于肝气的疏泄。肝的疏泄功能正常，气机条畅，则脾胃升降有序，运化功能健全，故《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。” 同时，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气健运则生化有源，肝血充盛。肝血充足，才能制约肝阳，防其太过，而使肝气冲和条达。病理上脾病可影响于肝，脾气不足，血无化生之源，或脾不统血，失血过多，可累及于肝，形成肝血不足。脾失健运，水湿内停，日久蕴积生热，湿热蕴蒸，使肝胆疏泄不利，可形成黄疸。 反之，肝病也影响于脾，肝失疏泄，可影响脾之运化和升降，形成肝脾不调或肝胃不和的证候。如恼怒抑郁所致的胸胁痞满、食欲不振、嗳气不舒或食后腹胀就是肝失疏泄影响脾胃功能造成的。由此可见，脾病传肝，肝病及脾，肝脾两脏在病理上相互影响。 （2）肝硬化腹水与脾的关系：《医门法律·胀病论》曰：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀，三者互为因果而形成恶性循环，以致正气日衰，膨胀日甚。”又如《张氏医通》中言：“单单腹胀久窒，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破。实因脾胃之衰微所致。” 肝硬化起于肝郁气滞，气滞血瘀，日久肝病及脾，肝脾同病，且由实转虚。肝硬化腹水主要是由脾虚或肝病传脾，木贼土衰，运化失职，堤防不固，水湿不能泄利，渐致水邪泛滥而成，从而形成气、血、水三者相兼为患之病证。气血水之为病，各有侧重，其中以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标。因脾为后天之本、气血生化之源，脾虚气之生化无源，故气虚。 气为血帅，气虚则血无以帅行，或血行不畅而滞留，形成瘀血。脾居中焦，司升降之职，具坤顺之德而行乾健之功。脾虚中土不运，则清阳不升，浊阴不降，壅滞中州，肿势更增。气血水三者又相因为患，气血不行则水湿难化，反之水饮内停又进一步加重血瘀。 然三者之根本在于脾虚，正如《景岳全书》中言：“此实脾胃病也。夫脾胃为中土之脏，为仓廪之官，其藏受水谷，则有坤顺之德，其化生血气，则有乾健之功。脾胃强健，则随食随化，何胀之有?此唯不善调摄，而凡七情劳倦，饮食房闱，一有过分，皆能戕贼脏气，以致脾土受亏，转输失职，正气不行，清浊相混，乃成此证。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/3110925447 |
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