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随着影像学检查的普及，「腔隙性脑梗死」几乎已经成为一个诊断垃圾桶，经常在不同医院的头 MRI、CT 影像学检查中发现「类似报告」。 那么，究竟什么是「腔隙性脑梗死」呢？发现「腔隙性脑梗死」又该如何治疗呢？需要抗栓和降脂吗？今天，我们就来聊聊这个我们最熟悉的陌生人。 1 「腔隙性脑梗死」的来源 提到腔隙性脑梗死，我们不得不提神经科领域的一个祖师爷级的人物：美国麻省总医院神经内科医生 C. Miller Fisher。 学习过《神经病学》教材的朋友应该对 Miller Fisher 都不会陌生。其实很多人不知道的是，我们天天说的 TIA（短暂性脑缺血发作）也是 Miller Fisher 首次提出。 他还首次提出颈动脉狭窄可以导致脑卒中，首次提出房颤可以导致脑卒中。有兴趣可以看看这篇文章（PMID：22805573），了解一下 Miller Fisher 的生平。 腔隙（Lacunes）这个词来自于法语，1843 年首先由法国的 Durand-Fardel 首次使用。
美国麻省总医院神经内科 Miller Fisher 在前人研究的基础上，系统研究了 1042 个成年人的脑尸检结果，发表于 1965 年的 Neurology 杂志（PMID：14315302）。 Miller Fisher 在这 1042 个脑尸检标本中发现了 114 人存在 376 个腔隙灶（Lacunes）。他系统的描述了这些腔隙灶，并将病理结果与临床表现相结合，同时提出高血压和动脉硬化是其病因。 2 皮层的梗死不能称为腔隙性脑梗死 其实，在 Fisher 医生 1965 年的这篇文章中，已经提出「腔隙灶」是局限于脑深部的梗死灶（Lacunes may be defined as ischemic infarcts of restricted size in the deeper parts of the brain……）。
1982 年，Fisher 医生发表了上面这篇无比经典的综述，这篇综述总结提出了 21 种腔隙综合征（PMID：7048128），被我国《神经病学》教材传用至今。 这篇文章开篇就明确的说到：「腔隙性脑梗死」是位于非皮质的脑深部的小梗死…… 这就是说，如果梗死灶位于皮层，即使其直径小，我们也不能称之为「腔隙性脑梗死」。 至于为什么这样，当初制定「腔隙性脑梗死」定义的 Fisher 医生已经离开我们，具体原因我们难以得知。 我个人推测，在 Fisher 医生的 1042 例尸检中，他发现几乎所有位于皮质下的腔隙灶均是高血压和动脉硬化所致；而 30 例位于皮层的梗死灶，多数病灶较大，且 43% 是由栓塞所致。 是否因为 Fisher 医生发现皮质下的小梗死和皮层的梗死机制不同，因此，他定义「腔隙性脑梗死」不包括皮层的梗死？ 无论如何，Fisher 医生的这个定义，至今仍然被国际学术界认可和遵守。 STARIVE（国际脑血管影像学报告规范）明确定义，腔隙（Lacune of presumed vascular orgin）是圆形或椭圆形，位于皮质下…… AHA/ASA 无症状脑梗死科学声明中，说到：直径 3～15 mm 的皮质下小梗死称为「腔隙性脑梗死」……脑梗死由腔隙性脑梗死、皮质下大的脑梗死和皮质脑梗死组成…… 3 腔隙性脑梗死的诊断 因为多数的「腔隙性脑梗死」并无临床症状，目前「腔隙性脑梗死」的诊断：主要依靠影像学检查，定义皮质下病灶直径 3～15 mm 为「腔隙性脑梗死」。 急性期：可以用 DWI 来诊断这个不必多说，大家都知道。 慢性期：对于慢性期的腔隙性脑梗死，影像学要求脑组织有空腔的形成，脑组织的空腔内是填充的是脑脊液。因此，在头 CT 和 MRI 上，慢性期腔隙性脑梗死的信号和密度与脑脊液完全相同。 而很多情况下，MRI 对「腔隙性脑梗死」的诊断优于 CT，比方说下面的图片的例子。
红色箭头所指的部位，如果单单的 MRI，我们就明白了，这个其实是典型的脑白质病变。 4 「腔隙性脑梗死」有什么危害？ 通过上文我们知道，腔隙性脑梗死也是脑梗死，如果发生在关键部位，就可能会导致相应的局灶神经功能缺损。 《神经病学》教材中，称为「腔隙综合征」，可以再翻翻书复习一下。腔隙综合征的分类正是源自上面提到的 1982 年 Fisher 老爷子的那篇经典文章（PMID：7048128）。 多数的腔隙性脑梗死并无临床症状，然而研究发现无症状性腔梗的患者发生症状性脑梗死的风险，是一般人群的 1.5～3.3 倍。 这就提示我们，虽然绝大多数的腔隙性脑梗死并无任何症状，但是一旦发现腔隙性脑梗死，还是要积极的干预。 5 「腔隙性脑梗死」的治疗 那么，面对「腔隙性脑梗死」的患者，我们该如何治疗呢？ 这里有必要先介绍一下，其实在英文中 Cerebral infarction（脑梗死）和 Stroke（脑卒中）是两个不同的概念。 一般而言，infarction 指的是影像学的表现，我们可以说 infarct volume，却不能说 Stroke volume。所以，infarction 可以是症状性的，也可以是无症状性的。 而 Stroke 指的是一种疾病，指的是脑局部供血障碍导致的相应的神经功能缺损。这和我们中文可能不完全一致，中文里很多时候梗死和缺血性卒中常可互相代替。 因此，「腔隙性脑梗死」这个影像学表现，也应该区分其是症状性腔梗还是无症状性腔梗。 症状性腔梗： 如果追问病史，这个腔隙性脑梗死病灶曾经引起过对应的神经功能缺损，那么这个就属于 Stroke，它的治疗就应该按照缺血性脑卒中的二级预防进行，进行抗栓、降脂和干预其他危险因素。 无症状性腔梗： 如果腔隙性脑梗死确实没有对应的神经功能缺损，属于无症状腔梗，这个就不属于 Stroke，说明患者没患过 Stroke，那么其治疗就应该按照缺血性脑卒中的一级预防进行。 具体缺血性脑卒中的一级预防和二级预防治疗，我相信大家都不陌生，这个我国、美国、欧洲都有对应的指南规范，可以具体参考。 6 吴川杰说 虽说直径小的脑梗死多位于皮质下。我相信很多人也和我曾经一样的不服气，为什么皮层的梗死无论大小都不能称为「腔隙性脑梗死」？ 我最后是这么理解的，Fisher 医生毕竟是祖师爷级的人物，虽说真理存在的地方就是批判论证的地方。但是，你绝对拿不出能和 Fisher 医生那 1000 多例的尸检结果抗衡的证据…… 所以，我们可以不用「腔隙性脑梗死」这个名词，但是如果用了就应该遵循这个公认的规范，要不然相互交流就会有很大问题。 当然，我们每一个人都可以随时再创造出一个新的名词，比方说我可以提出「xxx 脑梗死」。 我就可以定义所有直径小于 10 mm，无论部位，都是「xxx 脑梗死」。这个没有任何问题，只要学术界能够认可这个标准。 另外，不知道大家有没有发现，虽说近 60 年前，Miller Fisher 提出「腔隙性脑梗死」的概念是一个伟大的创举。但是「腔隙性脑梗死」概念也有其时代局限性。 「腔隙性脑梗死」概念提出的年代，因为「脑梗死」和「脑出血」都不能治疗，我们甚至都不需要区分患者是脑梗死还是脑出血。 而在目前的临床实践中，「腔隙性脑梗死」可能已经不太适合。 我们都知道，疾病的命名和分类是为了更好的指导治疗，而「腔隙性脑梗死」根据有无对应的临床症状，治疗和干预手段就有不同。 把治疗方案不同的两类病症合为一个疾病明显不合适。 其实，在最新的我国脑血管病诊疗指南，以及美国 AHA/ASA 脑卒中诊疗指南中，均没有提到「腔隙性脑梗死」。我国现行的《神经病学》教材也在逐渐的淡化「腔隙性脑梗死」这个概念和说法。 目前国际上比较合理和公认的做法是，避免「腔隙性脑梗死」的概念，如果腔梗引起了局灶症状，就归为「缺血性脑卒中」；而如果没有症状，就归为「无症状性脑梗死」。 这就很清楚了，缺血性脑卒中是二级预防治疗，无症状脑梗死是一级预防治疗。这样的按照治疗策略不同分类也更加的合理。 所以，我推荐大家在临床工作中，也尽量不要诊断「腔隙性脑梗死」，而使用缺血性脑卒中/脑梗死、和无症状脑梗死这两个术语来代替「腔隙性脑梗死」。 然而，「腔隙性脑梗死」也并非完全没有价值。单单从影像上看，很多时候我们很难区分患者有没有症状。这时候，影像学报告上写「腔隙性脑梗死」也未尝不可，至少它还能告诉我们这个脑梗死位于皮质下，并且体积很小。 在头 CT 和 MRI 的报告中，除了「腔隙性脑梗死」之外，点状缺血灶、脑白质高信号、脑白质变性、脑白质病变、脑白质疏松、脑白质脱髓鞘 …… 等名词也十分常见。我们下次再梳理～ 本文转载自「吴川杰说」，感谢授权！ 排版｜时间胶囊
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