【世卫指南】《世界卫生组织结核病整合指南模块5：儿童以及青少年结核病管理》

The WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 5: management of tuberculosis in children and adolescents

2022年3月21日，WHO发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块5：儿童以及青少年结核病管理》及其配套的实施手册，这是继2014年《世界卫生组织儿童结核病管理国家规划指南第二版》之后对儿童及青少年结核病诊断、治疗、关怀管理模式的更新。

执行摘要

儿童及青少年（15周岁以下）占全球结核病总负担的11%。每年全球约有110万儿童罹患结核病，近半数未满5周岁。遗憾的是，各国结核病防控规划项目（NTPs）仅仅报告了不到一半的这些儿童结核病病例，在儿童结核病病例发现方面存在巨大的缺口。这主要是因为这一年龄段结核病患者菌量稀少，年幼儿童中采集合适样本困难，且缺乏高度灵敏的即时检测技术（POC），这些原因使得对这一年龄段患者开展细菌学确诊充满挑战。2020年，新冠疫情（COVID-19 pandemic）对儿童结核病的发现和报告造成了更大的不良影响。除了在病例发现方面存在缺口，2020年全球仅有三分之一的符合接受结核病预防性用药（TPT）治疗的5周岁以下结核病儿童密接者接受了TPT治疗。结核感染后，年幼儿童暴露于更高的结核发病风险中，包括各类重症结核病。同时，绝大多数患儿在结核暴露、感染后的几个月内就发病。除了儿童和青少年，据估算全球每年超过50万的稍年长青少年（15-19周岁）罹患结核病。

联合国可持续发展目标（UN SDGs）以及世界卫生组织终止结核病策略（End TB Strategy）希望在2030年时，将2015年的结核病发病率、死亡率分别降低80%、90%。为了加快这一进程，2018年9月召开的联合国结核病问题高层级会议通过决议承诺到2022年确诊、治疗4,000万结核病患者（包括350万患儿）以及150万耐药结核病患者（包括115,000患儿）。此外，该决议还承诺到2022年为至少3,000万人（包括400万5周岁以下儿童密接者），2,000万其他家庭密接者（包括5周岁以下和以上的儿童）以及600万HIV感染者（PLHIV）提供TPT。

近年，随着在结核病诊断策略、药物敏感结核病、耐药结核病、结核性脑膜炎诊治以及患者护理管理模式方面新的证据的不断涌现，世卫组织全球结核病项目（WHO GTP）决定发布《世界卫生组织结核病整合指南模块5：儿童以及青少年结核病管理》（The WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 5: management of tuberculosis in children and adolescents）以取代2014年发布的《世界卫生组织儿童结核病管理国家规划指南第二版》提出的相关指南性建议，并通过发布的《实施手册》（Operational handbook on tuberculosis. Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents）为指南建议的实施提供引导。

儿童以及青少年中结核病管理的建议

01

诊断

1.在具有典型的肺结核典型症状的儿童中，应该启用Xpert Ultra对痰、鼻咽分泌物、胃液或粪便等样本作为结核病的初始诊断以及利福平耐药性检测的工具，而不是痰涂片/培养和表型药敏试验（DST）。（修订的建议：强烈推荐，在粪便和胃液样本中的检测准确性证据确定程度中等；在痰样本中的检测准确性证据确定程度低；在鼻咽分泌物中的检测准确性证据确定程度非常低）

2.在到医疗机构就诊的肺结核可疑者儿童中，应该启用一种整合的治疗决策路径来诊断肺结核。（新的建议：临时建议，有条件推荐，证据确定程度非常低）

02

治疗

3.在3个月到16周岁的非重症结核病（没有疑似或确定的耐多药或利福平耐药结核病证据）的儿童以及青少年患者中，可以启用疗程4个月的治疗方案（2HRZ(E)/2HR）。（新的建议：强烈推荐，证据确定程度中等）

4.在6周岁以下MDR/RR-TB患儿中，可以启用含贝达喹啉的全口服治疗方案。（新的建议：有条件推荐，证据确定程度非常低）

5.在3周岁以下的MDR/RR-TB患儿中，可以启用含德拉马尼的长程治疗方案。（新的建议：有条件推荐，证据确定程度非常低）

6.在经细菌学确证或临床诊断的结核性脑膜炎儿童以及青少年患者中（没有疑似或确定的MDR/RR-TB证据），可以启用疗程6个月的强化的治疗方案（6HRZEto）作为疗程12个月治疗方案（2HRZE/10HR）的备选方案。（新的建议：有条件推荐，证据确定程度非常低）

03

关怀管理模式

7.在结核病高负担地区，在具有结核典型症状和/或有结核暴露的儿童以及青少年中，可以启用向基层下沉的非中心化的结核病关怀模式（decentralized TB services）。（新的建议：有条件推荐，证据确定程度非常低）

8.在具有结核典型症状和/或有结核暴露的儿童以及青少年中，可以启用以家庭为核心的整合的结核病关怀模式。（新的建议：有条件推荐，证据确定程度非常低）

2022年指南针对2014年指南的主要修订

2014年发布的《世界卫生组织儿童结核病管理国家规划指南第二版》包括了28条关于在儿童中管理结核病的建议。2022年整合指南包括了：2014年指南中仍然有效的建议（主要是关于高质量结核病关怀的关键模块的建议，这一领域没有出现新的证据）；2014之后由其他世卫组织结核病诊疗指南发布的相关建议以及2022年整合指南中发布的新的建议。此外，2022年整合指南模块5重点关注0-19周岁的儿童以及青少年，而之前指南更多关注儿童，对于青少年（10-14周岁）则内容不多。