龙野一雄论经方证治：感冒与治疗详解（重发）

钱要向我飞 2022-04-09

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龙野一雄简介：1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，主要著作有《伤寒论金匮要略解说》《汉方入门讲座》《汉方处方集》《新撰类聚方》《日本医学史》《汉方医学大系》等。

再补题记：

惊蛰既过逾清明，

相染犹甚著疫瘟，

风寒湿热因非果，

勘鉴随证随方应。

2022，4，9 于北京中西医结合医院

补题记：多处疫情似乎又有反复迹象，重发该译文系列，希望对同道们临证思考与举措有所帮助。2021，1，5 于北京市中西医结合医院

题记：新冠肺炎疫情期间译出汉方医家龙野一雄先生《汉方医学大系3 治疗篇》中的7篇外感医案医话，约2万2千字，在“王宁元汉方与腹诊译介”公众号分10次发出，希望为新型冠状病毒肺炎及外感病临床辨治提供可借鉴的思路。

其后再补译《汉方医学大系3 治疗篇》《汉方入门讲座》中呼吸系疾病的经方证治论著及医案医话，前后共约9万字，基本上总括了龙野一雄先生对呼吸系疾病的思考、认识与经验。今将全部内容作为“王宁元汉方与腹诊译介”文汇（第二辑）而展示出来。

从中医临床诊治来看，包括疫病在内的感染性疾病的发生阶段多具有外感病特点，经方医学的脉证并治对此类病证的辨识及治疗积累了丰富而实用的经验。龙野一雄先生对感冒及流感证治具有经方证治特点，如辨证简明抓主证而兼顾系统性、注意证候随气候改变及时调整方证辨识而因时制宜、要求迅速取效的快捷作风、以现场体质证候为准不拘一格选方范围广泛如将重剂四逆汤用于外感等。

在对感冒之外的如急性支气管炎、急性肺炎甚至哮喘、肺结核、胸膜炎等疾病的证治，龙野一雄先生也是在遵循经方方证的结构框架上，使每一具体方证的单元内涵仍严格保持条文的原初意义，并不去随意增删，但面对具体疾病，则对经典的证治加以提炼、类分，使之更加符合临床现场手把手教学与迅速取效的需要。在四诊素材上，可能与此类疾病的外感性质有关，与其说脉诊与腹诊并重，但实际上更倾向于脉诊，如对脉管紧张力度和“肿胀”状态的体会，不失为一种有益提示而指下可明。在病机方面强调“寒热虚实”的贯穿性存在，但对病机的阐释则是以证候的先兆启发性与最后决定性作用为基础，而非多环节凭虚漫推。在体质方面强调体质在经方方证中的首要性和必要性，提示无论急性发病或慢性迁延，体质因素在“寒热虚实”大类分甚至某一方证方向的特异性展开均有必然的作用且有轨迹可寻，尤其在某些方证辨识之始，第一步骤便是去看体质，提示体质在经方方证阶段的首发意义，令读者感到耳目过从新，开卷多受益。

龙野一雄先生著述甚丰，此次译出的仅为涉及呼吸系统疾病内容，但也显示出先生作为汉方古方派的一些学术特点，如紧扣条文，谨守方证，将一个方证建立起来的内涵进行单元性地完整地理解与应用，横亘数千年岁月，运用到现代疾病上，仍可一服知一剂愈，以这种方式再现仲景经方方证认知方式的实证性、可重复性、可效仿性，同时也以这种方式呈现自己学术能量的出口与痕迹。

“我在想，《伤寒论》、《金匮要略》不应该止于权威主义、教养论等，伤寒金匮应该是最接近临床的、或者说它就是临床本身。遑论蕴育生成第二个伤寒金匮，即使仅仅活用第一个伤寒金匮，已感到己力之不逮。到了我这样的高年，相对于雄心勃勃劲头十足，变成为谦虚心境一方。”（见第十四篇“对一例哮喘医案的考察与所感”）龙野一雄先生作为医史学者和临床家，具有丰厚的学养和能力严谨地确定《伤寒论》、《金匮要略》的位置和高度，或者叫做坐标和矢量，文中多次讲到，在临床上遇到难题，一定要去读伤寒金匮，一定会找到线索和启示。对仲景的敬仰也是发自内心的，感心式的，一种曾经无比努力并无限接近过经典后的满足与谦虚的澄明心境。

翻译出自爱好，许多做翻译的人表达过类似看法，学术翻译更是如此。中国的远古时代，担当不同方言部落之间语言交通的人被称做“象”。附二首小诗，印照这一段自己喜爱的“象”生活即景。

雨窗

雨骤一注落，

雷缓四合起，

暮绿千树暗，

声撒万粟急。

外一首

继日译龙野，

体质接话题，

虚性方证鉴，

结核篇蕴奇。

王宁元2020年仲夏于海淀小清河未及古人斋树绿之窗际

龙野一雄论经方证治（节选）

感冒与治疗详解

在汉方治疗，最简单、也是最难的，就是感冒的治法。因为感冒中有即使不吃药睡一天觉亦可自然治愈者。既然如此，因为服药后而愈，是否是药物的疗效，便无法判断。有时服用汉方药后一下子就好了，但也会觉得与自然治愈有关系。

在感冒治疗实际操作中的确有很为难的时候，有时不能判断到底用哪个处方合适，有时确信就是这个处方了，但投药后还是无效，很棘手。

在肺结核的突然复发（突然出现新病灶，引起病变）、肠伤寒、脑膜炎等发病初期有以感冒表现为假象者，相反也有感冒二次三次反复后发现合并这些疾病者。开始仅仅考虑为感冒，随后意识到其他疾病而引起慌张，这些情况也不少见。

感冒到底是什么，实际上重新考虑确实是个难题，一二句话也回答不了，但是临床上好像可以分为以全身发热症状为主者、以上呼吸道炎症（鼻卡他性症状、咽喉卡他性症状、扁桃体炎等）为主者、以关节、肌肉和神经痛为主者，等各种类型。

即使说全身发热症状，也是以发热、恶寒、皮肤感觉过敏、头痛、汗出等为主，在汉方医学看来，这些均属位于表（参照表证论述）的症状，即表证。关节痛、肌肉痛、神经痛等同样也归为表证。所以感冒治疗以对在表而带有热之证（汉方医学赋予其太阳病的病型名称）治疗为主。

表热进一步分为虚、实，即表实热与表虚热。表实热之证意味着是表的部位实而有热，故头部、颈部、四肢出现发热症状，因属实证则无自然汗出。其脉象，因病在表则脉浮、属实则脉紧、有热则脉数，所以脉象为浮紧数。因病仅在表，腹部无变化，故腹诊难以见到明显异常。除此之外，舌象无变化、小便色也如常。患表实热证时，应当使用含有桂枝麻黄的所谓桂麻剂发汗，根据证候从桂麻剂中选择适合的方剂即可。这一点后面还将述及。

表虚热之证是指在表的部位有发热症状，但由于处于虚的状态则有自然汗出，因虚而脉弱，故脉象呈浮弱数，同前所述，表以外的部位没有变化，患表虚热的场合，应当使用只含桂枝、不含麻黄的桂枝剂发汗。

以上的热证主要以发热和自我感觉发热为主，有时伴有恶寒或皮肤感觉过敏，但在实际接触病人中，可见如下类型者，如，即使发热病人也几乎没有自觉热感，也有虽然体温计显示38.0℃以上，病人却一直不觉得热，表现出相对平静的样子。还有些病人完全不发热而感到冷，或只有恶寒的感觉。在汉方中将这种类型叫做寒证，总的来说寒冷性体质的人多出现此种类型的感冒。在症状上，发热、头痛、关节肌肉神经疼痛等和于前所述热证无差异，但没有自然汗出，感觉头部、手足发冷，总体上表现出贫血性的证候，与前述热证不同。在脉象上呈现出与热证相矛盾的脉状。前述的表热证脉浮数，但在寒证则出现或脉沉数或脉迟。根据脉象表现出的矛盾之处，可以判断发热不是热证而是寒证。汉方医学将这种表寒状态称为少阴病。

如同表热证有虚实之分，表寒证也应该分虚实。但表寒证虚实之分虽然不能说没有，但实际上很少见，日常多遇见的仅仅是表虚寒证。尤其是，其中既有寒比较明显的场合，也有虚寒比较明显的场合，其判断鉴别属于专家研究的事情，至于普通临床上可以不那么严格区分。

寒则温之，温之则有温热药剂，温热药剂有附子干姜之类。配伍附子的方剂有麻黄细辛附子汤、四逆汤、真武汤等。恶寒发冷是症状，寒是状态，温热是治疗方法，温热剂是根据药物效能的分类，附子是药物。

以上规定了两大类型，是因为学习与临床需要首先理解与区分寒热类别，但现实中会出现更复杂的样态（后述）。在实际临床上为了手把手教会、快速处理这些问题，也可以考虑感冒有热性感冒和寒性感冒。热性感冒是充血性的，患者面色多呈红赤，形成颜面红赤的感冒，而寒性感冒是贫血性的，患者面色多呈苍白，形成颜面苍白的感冒。熟记热性感冒、寒性感冒以及面色红赤感冒、面色苍白感冒等，当与患者面对面时，可以简明地区分出来。

以上内容总结为下表：

按上述顺序将桂枝剂、附子剂加以区分，然后需要决定具体处方。

桂麻剂组首先着眼主要症状。

头痛，或者头痛伴有腰痛、关节痛、肌肉痛等疼痛症状者用麻黄汤。

斜方肌部位（即颈部、肩部）紧张，或者还伴有头痛者为葛根汤

因为一般的感冒在某种程度上不会引起疼痛症状，所以普通感冒使用麻黄汤的机会减少。但是流感却常常表现为麻黄汤证。麻黄汤有时用于疼痛和其他自觉症状较少，使用指征仅为脉浮紧数的情况。这种使用方法大概属于有经验的专家们的研究范围吧。若自觉症状少时，脉浮弱数，则为真武汤。

另，麻黄汤以头痛作为主证，而伴有其他部位的疼痛。但如果没有头痛或者头痛很轻微，且其他部位的疼痛成为主证时，则使用麻黄加朮汤。麻黄汤对应发热，但若此时为里寒的场合，应予麻黄细辛附子汤。这里的寒热是相对比

照而言。

葛根汤用于无汗出的场合，若汗出者则应使用桂枝加葛根汤。此为虚实的对照。

桂枝汤组适应证原则上有汗出，但其汗出的程度各有不同。脉象共通特征为浮弱数。

若有头痛或头面轰热感（上冲），则为桂枝汤。

头痛、身懒倦怠者予防己黄芪汤。

颈肩部强凝感比头痛突出者予桂枝加葛根汤。

只有头痛，没有其他症状，但胃肠弱而容易出现腹泻，加之有发冷性者为桂枝人参汤。

如果从比例程度考虑，使用桂枝汤的机会并不多，即使觉得像桂枝汤证者，多数用防己黄芪汤却更有效。这大概是因为日本风土多湿，容易出现防己黄芪汤证吧。感冒而汗出的症状，若在体质虚弱的人一年四季均可出现，但如果是夏天的感冒，许多人都容易出汗，此时使用桂枝剂特别是使用防己黄芪汤的机会便增多。

若为汗出非常多者，应该考虑桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤。桂枝加附子汤因表虚而漏汗，出现肌肉挛急、手足抽动，或者倦怠乏力，或小便少，但头痛并不那么显著。桂枝加黄芪汤为表虚同时有水分停滞在表的状况，表现出腰痛困怠乏力，身体活动也迟缓。桂枝加附子汤与桂枝加黄芪汤均见于体质明显虚弱者，实际上使用的机会并不多。

桂枝加葛根汤如前所述，和葛根汤形成虚实对照，根据脉象之紧与弱、汗出的有与无而加以区别。但即使没有汗出，如果有脉浮弱，项背部紧张，或者有紧张感，即拘强、绷紧感，也一定适宜桂枝加葛根汤。其观察要点是表虚，目的在于理解因表虚故有汗出、脉亦浮弱。

对于桂枝人参汤也一样，考虑其具体情况而用于感冒治疗。《伤寒论》对于桂枝人参汤的提示，用于利下不止、心下痞硬、表里未解者。考虑引起这些症状的原本病态应该是表热里虚寒证。此时表的状态不是表实，而是表虚。里之虚寒即使没有作为症状表现出来，也应该考虑潜在于体质上的东西。如果里虚寒表现出症状来的话，则出现腹泻、心下痞满、食欲不振、尿量增加、下肢发凉等。出现这些症状时，则可进一步确认其为桂枝人参汤证。

桂枝人参汤感冒的主证是脉浮弱数、头痛，并且属于怕冷性体质，胃肠亦虚弱，宜于没有恶寒、咳嗽、汗出的场合。其与桂枝汤区别点在于，桂枝汤有头面轰热感、汗出、下肢不发凉等，如果注意到这些便较容易区分开来。

桂枝加附子汤是治疗因发汗剂导致汗出过多，出现排尿困难、四肢屈伸不利的方剂。这些症状的出现，可考虑为一种表虚水分不足的状态。因表虚也可以表现出脱汗、恶风（遇风则感觉不适、知觉障碍）等症状，所以应当以此为着眼点，即使前面使用过发汗剂，也不必拘泥，针对此时的汗出多、恶风、脉浮弱数者，可以使用该方。如果有排尿困难、四肢拘挛等症状，可进一步确认为该方证，但不能说如果没有类似症状便不能使用本方，否则思路就显得过于极端。

一般情况下桂枝加附子汤证没有明显头痛、恶寒，即使有头痛也可使用本方。若同时有明显口渴、或出现不同脉象，则应考虑其他处方。（后述）

桂枝附子汤与桂枝加附子汤相似，只是处方内容和剂量上有所不同。相对于桂枝加附子汤主要用于脱汗、知觉障碍、肌肉挛急等，桂枝附子汤主要以治疗疼痛为主。两者的脉象均为浮弱数，所以从脉象上很难区别。

桂枝附子汤的疼痛包括肌肉、关节、神经的某处疼痛。若以关节疼痛为主予以甘草附子汤。若脉沉则予附子汤。

术附汤与桂枝附子去桂加术汤，一名白术附子汤非常相似。白术附子汤用于桂枝附子汤证而大便硬、小便自利者，但是术附汤和白术附子汤相比较，整体上剂量小，使用指示为风虚、头重、眩晕甚、食不知味。

于是便了解到一个与疼痛无关的应用范围。实际上头重、目眩、面容愁苦、眼睛发沉感或如被牵勒样感、食欲不振等症状同时出现也不少见。脉浮弱数，食欲不振者很容易考虑柴胡剂，但临床上不可拘泥于此。

另在术附汤条文的最后，作为药物效能有“暖肌、补中、益精气”的提示，非常有参考价值。因为身体疲惫而受寒时容易感冒，所以可以理解为，如果去掉该前提条件就应当不再易患感冒。因而可以认为用术附汤预防感冒和流感也是合理的，临床上尝试着用于虚证患者，已经看到奏效的结果。若对于实证患者，倒是使其规律排便的泻下剂有效。

对于表虚寒证使用附子剂的场合，大体宜确定如下指征：

以畏寒、头痛为主者，予麻黄细辛附子汤，

其程度轻者，宜麻黄甘草附子汤。

手足冷凉者予四逆汤，

自觉症状似乎无明显不适者，宜真武汤。

这些指征过于直截了当，可能反而难以把握，为尽可能说明其要点，请参考下述相应解释。

麻黄细辛附子汤较少用于普通感冒，因为该方一般用于伴有恶寒者，而流感相对于普通感冒更多地表现出恶寒症状。普通感冒即使恶寒也不是剧烈恶寒、冷得直哆嗦、冷得受不了的程度，在老人和寒冷性体质者有时会出现这些症状。此时可以使用本方。

本方的发冷不是仅有手足发冷（若仅手足发冷，可考虑桂枝人参汤、四逆汤），其特征为全身发冷，或特别是头部发冷。所以常见到老人等一些患者戴头巾或者包裹住头部。当然，即使有发热，若用冰袋、湿毛巾等置于头部时，反而感觉不舒服。

可以说头痛是必有症状，但有时主诉头重而头痛不明显，多数有鼻涕，有时出现喘息。

麻黄细辛附子汤的脉象是沉数，其紧张度多呈不太弱的状态，即通常其脉象仅见沉而非沉弱。

将麻黄甘草附子汤与麻黄细辛附子汤进行比较，只是甘草和细辛替换而已。那么甘草与细辛的效能有何差别，这种差别可以导致整个方剂的哪些不同呢，有必要从两个方面进行比较。甘草的效能从缓解气道状况来看，可以治愈咽痛，作为补剂，甘草可以缓和麻黄、附子峻烈的作用，使全方作为具有缓解全身症状作用的方剂来使用。实际上麻黄甘草附子汤证是寒证，故宜用于具有恶寒头痛但也伴有咽痛者。与麻黄细辛附子汤相比，麻黄甘草附子汤宜用于全身症状较轻者。与之相对，细辛治疗表寒的同时也温肺寒，并且与麻黄相似具有利水作用，麻黄可将里水通达于表，而细辛是通过温的作用驱除水滞，此为二药的不同点。所以可以考虑，麻黄细辛附子汤用于表寒重者与有肺寒时，而麻黄甘草附子汤则用于表寒轻、尚未及肺而止于咽部者。这种认识在临床上也是适用的。

麻黄甘草附子汤的脉象也是沉数。所以仅从脉象与麻黄细辛附子汤鉴别较为困难，必须结合其他症状才能区别。

四逆汤原是用于里寒证的方剂。本为里寒，但因其寒波及表，形成表里俱寒，即全身性寒证。表寒有时呈现表之假热症状，适应于感冒的场合，如《伤寒论》所示“病发热头痛，脉反沉”“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷”等。

可以认为此处的头痛、下利清谷不是必发症状。普通的感冒若有发热、手足冷即可使用本方，或没有咳嗽及其他症状时也可以使用，但脉象必须是沉或迟。这是因为发热头痛是表的症状，病在表则脉象应当浮。但因呈现出与发热相矛盾的沉脉，所以此时的发热不是实热，其本质是寒导致的假热。迟脉亦同理，如果有热，脉应当数，但疾病的本质是寒，作为寒的脉象而呈现出迟脉。根据如上所述矛盾的脉象，可以明确症状及引起症状发生状态之间的真假关系。有时仅仅依靠症状要进行正确判断很困难。如果即使体温高但并不觉得发热，也没有颜面红赤等，即可大体预测是寒证，若加之手足明显发冷便可确认为寒证。

真武汤从处方组成来看，具有虚、寒、水三个条件，出现多种组合症状，特别是其中的一、二个会突出表现出来。感冒时虚最明显，从症状来看，体质上是虚证的人，即使有体温高热但自我感觉也没有热感，安定无躁动，或反而颜面苍白。除此之外，也无头痛、关节肌肉疼痛，通常自诉无任何明显不适。这种无任何不适的情况实际上是虚的状态，可以考虑因为虚才会安静无躁动。

有时会感到身体沉重、或有轻咳。这些均可包含在真武汤证中。

这种场合下，真武汤的脉象多为浮弱，少数亦可见沉弱。

以上所述是对在表病变的普通处方，再回顾总结要点如下：

有发热感、颜面红赤者为热证，故从桂麻剂中选处方。

发冷感、颜面苍白者是寒证，故从附子剂中选处方。

头痛为主证者，若是热证则予麻黄汤、桂枝人参汤，若是寒证则予麻黄细辛附子汤、四逆汤。

以关节肌肉疼痛、神经疼痛等为主证者，热证给予麻黄加朮汤，寒证给予桂枝附子汤。

以肌肉紧张为主证者，若为热证，出现项背部紧张者予葛根汤、桂枝加葛根汤，若为虚证，出现四肢紧张者予桂枝加附子汤。

从脉象上加以区分，浮紧数者为麻黄汤、葛根汤等。浮弱数者为桂枝汤、防己黄芪汤、桂枝加葛根汤、桂枝人参汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、朮附汤、真武汤等。脉沉数者为麻黄细辛附子汤、麻黄甘草附子汤、四逆汤等。脉迟者为四逆汤。

如前所述的感冒伴有上呼吸道炎症者，至此基本上未涉及，下面就鼻部、咽部病变引起咳嗽的场合论述如下：

这一组病变的情况有，鼻部炎性症状=鼻涕、鼻塞，咽喉炎性症状=咽痛、咳嗽，扁桃体炎=咽痛、轻咳，有时也会引起食欲不振等胃肠道症状。支气管炎性症状将在下一节论述。

急性鼻部炎性症状有发热症状者，可使用前述处方，不用特别针对性处方或药物加减。

《伤寒论》桂枝汤的条文中有鼻鸣，可以解释为肺气动摇所致，引起鼻部发出呼哧声，从鼻部来说即鼻的炎性症状，也包括在桂枝汤证里。推测其他类似情况，如葛根汤等也可以治疗鼻部炎性症状。事实上使用葛根汤治疗发热、头痛、肩凝的同时也治疗鼻部病变。另外，也可以联系到葛根汤常用于治疗鼻窦炎等。

推测因葛根汤、麻黄汤等含有麻黄，当然与实证状态也有关系，所以大体上具有去除鼻塞时粘膜充血水肿的作用。乳儿感冒常于鼻塞、呼吸不畅时使用麻黄汤也是应用这种作用。汉方医学认为鼻塞会引起呼吸不畅，呼吸不畅可表现为喘息，以此考虑将治疗喘的麻黄汤应用于鼻塞。

葛根汤、麻黄汤的场合原则上是流浓鼻涕，因为分泌物浓稠者为实证。

如果鼻涕稀薄，或是虚证、或有肺寒、或为水证。因为虚、寒、水三者相互关联，与其将三者分别考虑，不如考虑其间的相互联系性，考察其中何者最为显著，表现出哪些相关症状。

在即使含有麻黄的处方中，若加入附子、干姜，可用于治疗清稀鼻涕，如麻黄细辛附子汤、小青龙汤。

发生咽部炎症、喉部炎症、扁桃体炎时，最好将其分为两类观察。

一类是伴有发热、恶寒、头痛等症状，处理方法同鼻炎。咽喉痛时有人使用葛根汤或小柴胡汤加桔梗、石膏，但这并非必要。我以前也如此进行加味，但现在不再加味而使用原方。

还有一类是无头痛、恶寒等表热症状，仅有咽痛。既可以有热也可以无热。大体位于少阴部位，故可以考虑以少阴病的治疗处方为主。

少阴病咽痛使用的处方如下：

甘草汤为用于非常轻微的咽痛、咳嗽或咽部不畅、紧束感、声音嘶哑时的缓和剂。

桔梗汤用于咽痛略明显时、或伴有咳嗽和脓性浓痰时。

半夏汤用于咽痛明显时。

半夏苦酒汤用于不仅有咽痛，咽部还生疮的场合。疮，指溃疡或厚苔。

下面是咳嗽。即使得了感冒，如果没有上呼吸道即咽部炎症也不会出现咳嗽。出现咳嗽多数都伴有咽痛。所以从治疗角度来看，咳嗽与咽痛的治疗方法多数是共通的。

但在实际临床上并不能进行这么简单地分割。喘病或肺结核患者患感冒后咳嗽会加重，也有即使退热后仍有为咳嗽而苦恼的患者，所以有必要设立以咳嗽为目标的治疗方法。有时感觉咳嗽似乎不是什么大病，但在治疗上却还是要下一番功夫。

咳嗽的主要治疗方法列表如下：

小青龙汤很少用于单纯的普通感冒，最常用于引起气管卡他性炎症时。

仅为普通上呼吸道感染的感冒，若素有哮喘病因感冒诱发合并哮喘者，常常有使用小青龙汤的机会。此时，作为使用小青龙汤的指征，可以有两种场合，一种是伴有发热、头痛、或恶寒等表热症状，脉象浮数者；另一种场合为即使没有发热症状，脉若呈浮象者，亦可使用。两种场合的共通点是湿性咳嗽，多少都伴有呼哧呼哧、吱-吱-等各种形态的喘鸣，痰稀薄，量相对较多。口渴或小便等无明显变化。

小青龙汤以喘咳为主，表热症状为副，但如果主副反转以表热症状为主时，则为桂枝加厚朴杏仁汤。此时脉象也浮数但较弱，而小青龙汤脉的紧张力度则呈普通状态。

小柴胡汤原则上不用于发病初期，但肺结核患者、腺病质者患感冒时，有时也从初期开始使用本方。

感冒时使用小柴胡汤的场合应有三种类型。

第一种类型，发病后经过数日而热仍未解者。这期间或用过多种药物，或未予治疗，病情没有形成大的问题。特别是热未退，舌苔变白，食欲不振，或时有干呕，或有咳嗽不止。胸胁苦满，即感觉胸部苦闷不适或感觉肋弓下胀满时使用小柴胡汤，即并发胃肠道症状的场合。还有不适合体质地滥用解热剂阿司匹林、磺胺等药物，引起胃肠道功能障碍、肝功能障碍时，表现为本方证的情况也相当多。

第二种类型，引起淋巴结炎的场合，包括例如颈部淋巴结炎、扁桃体炎等。此时多呈现弛张热，但有时恶寒、发热交替出现，即所谓往来寒热。此时亦须考察，如果伴有胃肠道症状，即可确认为小柴胡汤证。

第三种类型，体质上具备易引起小柴胡汤证的条件。这种体质从身体性、亦从精神性二方面进行判断（参照小柴胡汤部分）。另外，已经患有其他疾病，再患感冒，如果原来的疾病属于容易引起柴胡证发生的一类疾病（如肺结核、腺病质、妇科病），此时可能被感冒诱发而出现小柴胡汤证。

小柴胡汤的咳嗽、喀痰为普通程度，也没有明显特征，但一般亦属偏浓痰而不易咯出。有时痰少，只须轻咳即可喀出，一般没有很剧烈的咳嗽。咳与痰在小柴胡汤当属客证。

小柴胡汤也可以治疗头痛，但是不能治疗四肢身体的疼痛。若头痛、四肢身体疼痛明显，且具有小柴胡汤基本症状的场合，可以使用柴胡桂枝汤。

具有小柴胡汤证而同时处于虚的状态，可使用柴胡桂枝干姜汤。此处所谓虚的状态，从全身状态呈虚性体质、或者体力消耗状态等，大体上可以进行判断，另尚可见其脉细弱。另外，柴胡桂枝干姜汤证还会有口渴、头汗或盗汗、腹部悸动等，宜予确认。

小陷胸汤证并非很高的热度，且为头痛、恶寒等已缓解的时期，喀痰，痰粘稠而不易喀出，喀痰时牵扯到胸部和心口部震荡、疼痛。脉象原则上为浮滑，但不宜拘泥于此。还有，只要不是重度实证亦非虚证，即可根据所见证候进行适当判断而使用。腹诊多可触及心下部位紧张、有压痛。若心下部位软弱，则非本方适应证。

苓甘姜味辛汤从处方构成来看，与小青龙汤很相似。但苓甘姜味辛汤不像小青龙汤配伍桂枝、麻黄，所以没有表热症状。即，与小青龙汤相比较，苓甘姜味辛汤没有表热，而是里寒和停水显著，可以考虑为与小青龙汤构成表里关系。

苓甘姜味辛汤的一个特征在于剧烈咳嗽。通常为湿性咳嗽，痰稀薄量多。有贫血倾向，即使连续呛咳也不太会像麦门冬汤那样出现颜面红赤。原则上脉象沉，有时也出现沉弱。但绝不会像小青龙汤那样出现浮脉。

麦门冬汤也会因强烈咳嗽出现颜面红赤，具有剧烈连续呛咳倾向。因干咳空咳而伴有咽部难受、发干的感觉。记载麦门冬汤的原典《金匮要略》肺痿部分，有“大逆上气，咽喉不利”的描述，实为出色的文字表现。呛咳即大逆上气，咽部不顺畅的感觉就是咽喉不利。即使咳出痰也是少量薄痰，但其咳嗽症状本身强烈，不是小陷胸汤那样因痰粘稠不易喀尽而强咳。苓甘姜味辛汤是湿性咳嗽，麦门冬汤为干咳，同样是强烈咳嗽、连续呛咳，有必要对使用的处方进行鉴别区分。另外在脉象上，苓甘姜味辛汤脉沉，麦门冬汤多浮。

半夏厚朴汤也伴有咽喉部的异常感。在咽喉不利这一点上与麦门冬汤相似，实际上若有咽喉不利，一般需要考虑半夏厚朴汤、麦门冬汤，还有甘草汤、橘皮枳实生姜汤（还有麻黄升麻汤，但此方很少用）。

但是相对于麦门冬汤干燥、肌肉痉挛状态，半夏厚朴汤为湿性、知觉障碍状态，在这一点上二者有着根本的不同。恐怕应该说半夏厚朴汤为咽喉部位的准肿胀状态。自觉咽喉头部及深部发痒、狭紧，心中似有什么事情牵挂，焦躁不安的感觉等，并因刺激而引起咳嗽，此种场合使用半夏厚朴汤。无强烈的咳嗽，时常好像想起来似的而轻咳。痰薄，量多少不定。半夏厚朴汤证从整体上看是虚证、呈沉郁型，没有精神。但有时相反，表现非常敏感，反应过度，但当事情不如想象的顺利时又出现焦虑。整体上有贫血倾向，脉沉或沉弱。

此外还有其他对咳嗽使用的处方，但应首先熟悉使用如上所列的基本处方，然后再进行各种研究而向前推进。

鉴别区分使用上述处方的要领如表中所示，再归纳列举其要点如下。

有残留发热症状时，可使用小青龙汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等。其中有胃肠道症状者宜使用柴胡剂。

强烈咳嗽者，可使用小陷胸汤、麦门冬汤、苓甘姜味辛汤。其中实证者小陷胸汤，喀痰粘稠不尽，咳嗽时震荡牵扯胸部。轻度虚证，干咳空咳者麦门冬汤，虚证为湿咳者苓甘姜味辛汤。

轻咳者柴胡剂、半夏厚朴汤。

痰稀薄量多者小青龙汤、苓甘姜味辛汤、半夏厚朴汤。痰稀薄量少者柴胡桂枝干姜汤、麦门冬汤。

浓痰者小柴胡汤、小陷胸汤。

喀痰粘稠不易断者小柴胡汤、小陷胸汤。

脉浮者小青龙汤、柴胡桂枝汤、小陷胸汤、麦门冬汤。脉沉者柴胡桂枝干姜汤、苓甘姜味辛汤、半夏厚朴汤。

虽然费些事，但如果自己将上述所见整理成表，会有利于理解和使用。

在感冒中也有病状深而缠绵难愈者，如果对此不假思索，一律认为是感冒而给予葛根汤，是很不明智的行为。之所以形成这种迁延不愈状态，或是陷入虚弱，或因有寒邪稽留，从而发生沉滞的病态。此时并无应用针对实证有热病态的葛根汤的指征。

发病后经过四五日，仍有头痛、关节痛、食欲不振者适宜柴胡桂枝汤。如果整体处于虚弱状态、或经过一段时间头痛、身痛已消失，但身体仍感不轻松爽快的情况，多使用柴胡桂枝干姜汤。此时尤其要注意确认柴胡桂枝干姜汤证（参照柴胡桂枝干姜汤部分）的存在，考虑采用该方治疗。

如果胃肠道功能障碍成为主证，给予相应方剂治疗便会好转。在小儿、少年等，存在因饮食过度而感冒难以治愈的问题，需加以注意。这种场合，如果加之出现胃弛缓症者可给予生姜泻心汤，如果有便秘、下唇红赤者可予调胃承气汤，如果有微热者可予枳实栀子汤。

发冷性体质的人，在气候持续寒冷时，感冒会难以彻底治愈，或者接连重复感冒，需要注意保暖，防止过劳。处方以术附汤为宜。若仍残留有头痛、恶寒，则应该考虑麻黄细辛附子汤，如果全身乏力精神状态差应考虑真武汤。

一般认为夏季感冒难治，因为夏季汗出多，从汉方医学角度认识，则为处于表虚状态，所以普通的风药难以治愈。可试用前面述及的防己黄芪汤。若汗出较多淋漓不断，实证则予桂枝二麻黄一汤，虚证宜用桂枝加附子汤。

因夏天摄入冷饮、凉食较多，有时可使用五苓散。此时一定要伴有口渴、小便减少等症状，有时也会伴有腹泻。

在各个时期，对于各种类型，分别投予药物但不能治愈者，应该是证的辨别方法有误。有时应当考虑选择诸如相反的治疗方法，如先前若使用过泻剂，此次考虑给予补剂，前次已经用过温剂，这次考虑使用寒凉剂。还有一种情况，例如让患者服用葛根汤，项背部的紧张感消失，却又出现咽干，或食欲减退等，此时必须变换处方予以相应的治疗（例如口渴者给予白虎加人参汤、五苓散，食欲不振者给予小柴胡汤等），其详细内容在《伤寒论》中均有记载，无论如何要诚恳地记住只有《伤寒论》构成了详尽的观察与周密的治疗。即使仅就感冒的场合而言，如果在普通处方集的感冒部分，无论怎样搜寻，也绝对找不出适当的方剂。

【附】流行性感冒

流感比普通感冒发热症状明显，会出现多种类型，并且分别出现强烈的表现。从症状上可分为伤寒型、卡他性反应型、胃肠型、脑型和风湿型等，具体的流行又表现出某种特殊的类型，此为流感的特质。

流感初期有发热、恶寒、头痛等一般的发热症状，从汉方医学角度出发，有表热或表寒的症状时大体上进行与感冒相同的治疗方法。在表实热证有时会出现大青龙汤、桂枝二麻黄一汤的证，同样表实热证的四肢关节痛时也有使用麻黄加术汤者。表寒证使用最多的是麻黄细辛附子汤。发热症状同时出现流鼻血时，实证使用麻黄汤，虚证使用桂枝汤。也有从发病第一天就出现柴胡桂枝干姜汤证者，需加以注意。

如果合并支气管炎、肺炎等，则根据相应方法予以治疗。

胃肠型者引起腹泻，很少见肠出血，按照急性胃肠炎、急性大肠炎治疗。

脑症型者出现谵妄，若腹满便秘明显者予大承气汤顿服，若病期不严重，仅有发热谵妄者予调胃承气汤顿服。这时必须果断使用规定剂量的大量。这种情况大体出现下口唇红赤、肿胀、带有一种光泽，多数舌干燥，舌苔满布呈黄褐色。若只有发热谵妄腹满，无便秘，腹部触之无明显抵抗，予以白虎汤。承气汤和白虎汤均脉大，承气汤为浮大，白虎汤是浮滑或洪大，这是在文字表现上的区别，实际临床上单从脉象上很难区分两者。但因承气汤中配伍有大黄为泻下剂，白虎汤中配伍有石膏属清热剂，可以从药物组成配伍上考察其不同，从临床症状上区分二者的使用指征。

若是虚证，且舌无变化者，即使有发热、便秘、谵妄等，也不能使用承气汤和白虎汤。此时可使用黄连阿胶汤。另外也有机会使用桃核承气汤、猪苓汤等，将在肺炎部分述及。