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伤口闭合是全膝关节置换术中的一个关键步骤，因为它影响术后结果、患者满意度和总体成本。不理想的闭合可导致较高的伤口并发症发生率，包括浅表和深部感染、脓肿形成、裂开和伤口不美观。理想的伤口闭合应优化愈合，减少感染，同时产生满意的疤痕。合理的伤口闭合技术旨在减少手术时间和手术并发症，最终也将降低患者住院总成本。学术界存在许多闭合材料，包括传统缝合线、带刺缝合线、伤口订书钉和伤口粘合剂。缝合是深部和浅部闭合的传统方法，并且仍然是最常用的方法之一。缝线可靠地提供了足够的闭合，但增加了手术时间。最近，带刺缝合线（图2）在浅部和深部伤口闭合方面都得到了普及。
图2 带刺缝合线 这些缝线具有单向或双向倒钩，无需打结。这可能会带来更快的应用程序，并且有人建议，由于多个倒刺固定点，它们更能抵抗缝合失败。伤口订书钉和传统缝线是最常见的浅表缝合方法。伤口钉书钉可以有效地插入和取出，尽管取出会导致一些患者不适。伤口粘合剂可作为皮肤缝合线的替代品或补充。当用作替代品时，皮下组织通常会用大量的缝线加固，这可能会抵消使用伤口粘合剂节省的任何时间。伤口粘合剂的使用不如缝线或伤口吻合器普遍，本综述将不重点介绍。伤口闭合的最佳技术仍存在争议，浅部和深部闭合可用不同的材料，各有优缺点。 有许多研究比较了各种选择，同时重点关注了各种变量，如伤口并发症、闭合时间、患者住院总成本和伤口美观程度（图3）。
图3 比较传统缝合线、带刺缝合线与伤口吻合器用于TKA伤口关闭的临床疗效研究汇总 对于深部伤口闭合，传统方法是间断缝合，尽管带刺缝合线的使用越来越多。Krebs等学者建议，与传统缝线相比，带刺缝合线的深部伤口缝合速度最快，并发症或伤口美观程度没有差异。由此带来的资源减少和更快的手术时间也有可能节约患者住院成本。最后，作者建议需要更多的研究来提出明确的建议。 Zhang等学者进行的一项荟萃分析也发现带刺缝合线与传统缝合线相比，并发症没有差异，同时节省了时间和成本，并建议倒钩缝线是闭合关节切开术、皮下和皮下组织层的最佳方法。 对于浅表缝合，应用普通缝线进行缝合是传统缝合方法，并与伤口吻合器一起成为最常用的方法之一。在Krebs等学者的综述中，他们建议使用伤口吻合器比传统缝合线缩短手术时间，而伤口缝线可以改善组织血流和愈合，他们没有观察到两种选择在伤口并发症或美容方面有任何显著差异。Kim等学者还提出，与传统缝线相比，伤口钉书钉可能具有微小的优势，尽管统计上不显著，但浅表和深部感染以及伤口裂开的发生率倾向于使用伤口订书钉。此外，伤口订书钉缩短了手术时间，从而降低了患者总体住院费用。然而，这两篇文章都表明有必要进行更多的研究。 最近也引入了带刺缝合线进行浅表缝合的研究，尽管证据更为有限。Zhang等学者开展的一项荟萃分析中，他们认为带刺缝合线能够使手术时间缩短，总成本降低，并且在并发症方面无差异，使得带刺缝合线比传统缝合更适合浅表缝合。这与Solovyova等学者形成了意见相反的对比。Solovyova等学者在他们的小型综述中提出，当用于皮下或皮肤闭合时，有几项研究表明带刺缝合线会增加伤口并发症。Campbell等学者还证明，在使用带刺缝合线进行浅表缝合后，浅表感染和深部感染的发生率增加。一些研究表明，带刺缝合线比传统缝合线更有效，用于关节切开闭合术时并发症发生率没有差异。然而，由于一些研究表明伤口并发症的发生率增加，在进一步证据出现之前，带刺缝合线可能不是表面缝合的最佳选择。 关于膝关节置换术的软组织修复、伤口闭合期间，膝关节的最佳位置和术后关节活动度管理方面一直存在争议。King等学者最初描述了在深屈（90至120度）时闭合膝关节切口，以减少软组织的拉伸，从而减少患者的不适感，同时防止伸膝机制缩短，从而增加深度屈曲膝关节张力。过去的证据有限，因此，闭合伤口的方法是基于外科医生的偏好。 最近的文献（图4）仍无法确定伤口闭合时膝关节处于何种姿势，对长期屈曲活动度、功能或并发症方面是否存在微小差异。然而，Faour等学者在对包括516名患者在内的七项研究的回顾中指出，早期ROM改善，功能恢复更快，满意度相当，屈曲膝关节时进行伤口闭合，发生伤口并发症的风险不高；因此，与伸展膝关节进行伤口闭合相比，屈曲膝关节进行伤口闭合可能具有潜在优势。然而，需要更多的证据才能得出明确的结论，并且可以根据外科医生的偏好做出选择。
图4 比较屈曲膝关节进行TKA伤口关闭与伸直膝关节进行TKA伤口关闭的临床疗效研究汇总 对于深部缝合（关节切开术），目前的证据表明，传统缝合线和带刺缝合线具有相似的并发症发生率和美容效果。然而，带刺缝合线手术时间的延长，以及由此带来的总成本的降低，可能会比传统缝线稍有优势。对于浅表缝合，传统缝合线和伤口吻合器（如伤口订书钉）都是可接受的选择，伤口并发症的发生率和美容效果相似。然而，手术时间的缩短和由此节省的费用可能有利于使用伤口吻合器的使用，尽管伤口吻合器会增加患者在取出时的不适感。而带刺缝合线的证据是多样的，这可能使其比伤口吻合器或传统缝线更不理想。根据目前的证据，膝关节屈曲或伸展时伤口闭合的长期结果没有显著差异，尽管有人认为膝关节屈曲时闭合对患者在早期恢复期可能有一些益处。然而，由于需要更多的证据，可以继续根据外科医生的偏好做出决定。 静脉血栓栓塞（VTE）是TKA术后的一种并发症，与患者合并症发生率、死亡事件发生率和经济成本等显著相关。血栓预防一直是存在争论的话题，文献和指南提供了各种建议和方法。血栓预防可分为机械预防和药物预防。机械方法包括活动下肢、弹力加压袜和间歇式气动加压装置（IPCD）。间歇式气动加压装置可使深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的相对风险降低50%以上，无出血风险或任何其他显著并发症。然而，患者依从性仍然是限制其使用的主要挑战。鉴于可能的有效性和低风险，美国胸科医师学会（ACCP）建议住院期间使用抗血栓药物和IPCD进行双重预防（2C级）。 药物预防方法包括普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKAs）、人工合成五糖因子Xa抑制剂（磺达肝素钠）、新型口服抗凝剂（即利伐沙班、达比加群和阿哌沙班）和阿司匹林。最合适的药物，以及治疗的持续时间，一直是TKA文献中值得注意的焦点。尽管由于缺乏支持某一特定药物或方案的证据，差异仍然存在，但已经公布了许多指南（图1）。美国胸科医师学会（ACCP）最新的2012年循证指南提供了基于疗效的建议，同时平衡了安全性，有助于选择预防方案。尽管根据长期安全性数据，他们仍然倾向于使用低分子肝素，但是临床上利伐沙班和阿司匹林已成为更受欢迎的药物。
图1 关于预防静脉血栓事件的指南综述 普通肝素UFH是一种糖胺聚糖混合物，可使凝血酶、因子Xa和其他凝血酶失活。它不是口服吸收的，所以必须通过非肠道给药。美国胸科医师学会估计，每1000名接受大型骨科手术的患者中，低剂量UFH可减少症状性VTE。主要风险包括大出血和肝素诱导的血小板减少症（HIT）。 低分子肝素LMWH由UFH解聚形成。与凝血酶相比，它对因子Xa的活性更高，并且比UFH具有更可预测的药代动力学和药效学特性。半衰期越长，肠外给药频率越低。发生肝素诱导的血小板减少症的风险仍然存在，但其风险已较普通肝素降低。ACCP认为LMWH是比较其他药物的基准对照，并且建议使用LMWH而不是其他药物，主要是因为其较长时间的安全记录。尽管合成的五糖磺达肝素钠比低分子肝素具有更强的抗因子Xa活性，半衰期更长，且不会引起肝素诱导的血小板减少症，但是由于其可能发生的严重不良事件（与低分子肝素相比，增加了0.4%的大出血几率），在临床上较少应用于预防静脉血栓。 维生素K拮抗剂VKAs（即华法林）是一组口服抗凝剂，可干扰维生素K及其2,3环氧化合物的循环转化。VKAs的使用需要持续监测，并且其益处与可能增加的主要并发症（出血风险）基本平衡。尽管最新的ACCP指南推荐VKAs作为一种可接受的选择，但治疗效果的延迟，以及与其他药物和饮食变化的相互作用，使其成为一种不太理想的选择。 新型口服抗凝剂的主要优点是能够定期口服，无需监测。利伐沙班和阿哌沙班是直接的Xa因子抑制剂。在III期临床试验中，在TKA后，利伐沙班比依诺肝素能更有效地预防VTE。然而，它有增加出血的风险。阿哌沙班与低分子肝素具有相似的疗效和出现并发症（大出血）的风险。达比加群是一种可逆的、直接的凝血酶抑制剂，被发现与依诺肝素酯同等有效，具有相似的出血倾向。 尽管最新的ACCP指南表明LMWH的长期使用经验仍然支持LMWH的使用，但是仍然推荐上述这三种药物用于预防静脉血栓事件。Ma等学者在一项纳入13790例全膝关节置换术患者的荟萃分析中发现，与使用依诺肝素相比，使用利伐沙班（相对风险[RR]=0.59，P<0.01）和阿哌沙班（RR=0.60，P<0.01）后DVT的总发生率显著降低，并且大出血的发生率没有显著差异。Guang Zhi等人学者在一项荟萃分析中（纳入9项试验和15829名全髋、全膝关节置换术患者）同样报告，与依诺肝素相比，利伐沙班的症状性DVT发生率显著降低（RR=0.36，P=0.0001），但无症状性PE发生率无显著统计学差异（RR=0.79，P=0.57）。然而，他们认为利伐沙班与大出血风险显著增加相关（RR=1.37，P=0.02），但在全因死亡率方面没有差异（RR=0.63，P=0.27）。最终，他们建议需要更多的证据来验证利伐沙班的大出血风险。 Kapoor等学者在一项网络荟萃分析中，纳入94项研究，分析了12种不同预防策略中VTE预防的有效性和避免出血的安全性。与LMWH相比，直接口服Xa抑制剂的DVT发生率显著降低（优势比[OR]=0.45；95%可信区间（95%CI）=0.35至0.57）。阿司匹林与低分子肝素相似，相较于VKA而言，发生DVT事件的风险增加56%。 当仅讨论症状性DVT时，与直接因子Xa抑制剂相关的DVT发生率减少4倍，然而少量的研究数量和事件发生率限制了制定策略的结论。与LMWH相比，直接因子Xa抑制剂增加了大出血的发生率（OR 1.21，95%可信区间0.79至1.90），但无统计学意义。VKA和阿司匹林在疗效和大出血方面与LMWH表现相同。总的来说，他们认为直接口服Xa抑制剂在考虑疗效和避免大出血时具有最理想的特征，而VKA具有不利的特征，阿司匹林具有不确定的特征。 自从最新的ACCP指南（2012年）推荐阿司匹林作为一种可接受的药物以来，阿司匹林的使用有所增加。与其他药物相比，它对静脉血栓事件（VTE）的预防作用较小，但可能与较低的出血风险有关。ACCP指南对于阿司匹林推荐程度的改变，是基于一项肺栓塞预防试验的结果得出，该试验涉及4088例择期髋关节和膝关节置换术患者和13356例髋部骨折患者，在使用阿司匹林预防静脉栓塞后髋部骨折组症状性DVT发生率降低36%，而髋、膝关节置换术组中阿司匹林和安慰剂的发生率没有观察到差异，总体而言，阿司匹林有导致更严重出血的趋势。然而，ACCP指南表明，与无预防措施相比，数据足以推荐阿司匹林作为预防措施。Drescher等学者开展一项纳入了8项试验的系统回顾和荟萃分析研究，共1408名髋部骨折手术、全髋关节置换术和全膝关节置换术后患者，当将阿司匹林与所有其他抗凝剂进行比较时（包括将阿司匹林与VKA、UFH、LMWH、凝血酶抑制剂、Xa/IIa因子抑制剂进行比较的研究），他们发现膝关节或髋关节置换术后下肢近端DVT的发生率没有差异（9.3%对9.7%，RR:1.00；95%CI:0.49至2.05）。阿司匹林组PEs的绝对数量较高，尽管发生率较低，且差异无统计学意义。关节置换术组所有出血事件（阿司匹林3.9%，抗凝剂7.8%）和大出血事件（阿司匹林2.1%，抗凝剂0.6%）的发生率差异在统计学上不显著。他们得出结论，VTE和出血风险之间的平衡表明阿司匹林的应用在择期全膝关节置换术后可能是有利的。An等学者对69551例全髋关节置换术和全膝关节置换术进行了系统回顾和荟萃分析，当阿司匹林作为预防药物时，VTE的总发生率较低（DVT 1.2%，PE 0.6%），大出血率仅为0.3%。然而，他们发现证据质量有限。 随后，学术界提出了多种药物混合的治疗策略。Anderson等学者进行了一项多中心、双盲、随机对照试验（RCT），试验对象为3424名接受全髋关节置换术或全膝关节置换术的患者，随机分为继续服用利伐沙班或在服用利伐沙班5天疗程后改用阿司匹林。在预防症状性VTE（0.64%阿司匹林，0.70%利伐沙班）或大出血（0.47%阿司匹林，0.29%利伐沙班；P=0.42）方面没有显著差异。低价格和易获得性，加上可以口服用药，使阿司匹林成为一个诱人的选择，尽管其用于VTE预防仍然存在争议。尽管ACCP（2012年）和NICE（2018年）指南将阿司匹林列为可接受的选择，但是加拿大血栓形成协会（2018年）并未将阿司匹林单独列为推荐的选择，鉴于其他药物的更大效力，SIGN（2015年）指南继续建议不将阿司匹林作为单独的静脉血栓预防用药。 为患者选择合适的静脉血栓预防方法需要全面了解可用药物，特别是其疗效和风险概况。学术界制订了许多指南（图1），ACCP提供了基于疗效和风险的全面回顾总结。ACCP根据其长期风险数据，继续建议使用亭扎肝素，而不是其他预防血栓药物；然而，许多研究表明，直接因子Xa抑制剂如利伐沙班具有同等或更大降低症状性VTE发生率的效力，具有相似的风险特征。阿司匹林使用于预防静脉血栓方面越来越普遍，许多研究表明，与抗凝剂相比，阿司匹林在VTE预防方面具有相似的疗效，并且具有良好的风险特征。然而，阿司匹林在VTE预防中的应用仍然存在争议，尽管其使用得到了多个指南的支持。ACCP建议考虑将预防期延长至35天，而不是仅10至14天，加拿大血栓指南也建议高危患者延长14至35天的预防期。根据ACCP指南，应在住院期间进行双重预防并辅以间歇充气加压装置。 |
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