钦定古今图书集成博物汇编艺术典第三百七十二卷目录 医部汇考三百五十二 伤寒门十八 张介宾景岳全书〈总名 初诊法 论脉 风寒辨 伤寒三證 六经證 传经合病并病辨 阳證阴證辨 三阳阳明證 两感 表里辨 寒热辨 论汗 论吐 论下 看目 舌色辨 饮水 三阳阴證辨 再论阴證阳證及李子建伤寒十劝之害 论伤寒古治法 论古法通变 麻黄桂枝辨 论今时皆合病并病〉 艺术典第三百七十二卷医部汇考三百五十二伤寒门十八《景岳全书》〈臣张介宾著〉《总名》黄帝曰：今夫热病者，皆伤寒之类也。又曰：凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑，此皆内经之明言也。故凡病温病热而因于外感者，皆本于寒，即今医家皆谓之为伤寒理宜然也。近或有以温病热病，谓非真伤寒者，在未达其义耳。 《初诊法》凡初诊伤寒者，以其寒从外入，伤于表也。寒邪自外而入，必由浅渐深，故先自皮毛，次入经络，又次入筋骨，而后及于脏腑则病日甚矣。故凡病伤寒者，初必发热憎寒无汗，以邪闭皮毛，病在卫也。渐至筋脉拘急，头背骨节疼痛，以邪入经络，病在营也。夫人之卫行脉外，营行脉中，今以寒邪居之，则血气混淆，经络壅滞，故外證若此，此所谓伤寒證也。自此而渐至呕吐不食胀满等證，则由外入内，由经入腑皆可因證而察其表里矣。若或肌表无热，亦不憎寒，身无疼痛，脉不紧数者，此其邪不在表，病必属里。凡察伤寒，此其法也。《论脉》伤寒之邪，实无定体，或入阳经气分，则太阳为首，或入阴经精分，则少阴为先，其脉以浮紧而有力无力，可知表之虚实，沉紧而有力无力，可知里之虚实，中而有力无力，可知阴阳之凶吉。诊之之法，当问證以知其外，察脉以知其内，先病为本，后病为标，能参合脉證，而知缓急先后者，乃为上工。诊法曰：浮脉为在表，故凡脉见浮紧而数者，即表邪也，再加以头项痛腰脊强等證，此即太阳经病，当求本经轻重而解散之。 脉见洪长有力，而外兼阳明證者，即阳明在经之邪也，宜求本经之寒热以散之。 脉见弦数而兼少阳之證者，即少阳经半表半里之病，宜和解而散之。 沉脉为在里，病属三阴详具后六经辨證中。但沉数有力，是即热邪传里也。若表證深入而内见大满大实，阳邪热结等證，治当从下也。 沉紧无力，而外无大热，内无烦渴等病，此阴證也。若或畏寒厥冷，及呕吐腹痛泻痢者，此即阴寒直中，治宜温中也。 脉大者为病进，大因邪气胜，病日甚也。脉渐缓者为邪退，缓则胃气至，病将愈也。此以大为病进，固其然也。然亦有宜大不宜大者，又当详辨。如脉体本大而再加洪数，此则病进之脉，不可当也。如脉体本小，因服药后而渐见滑大有力者，此自阴转阳，必将汗解，乃为吉兆。盖脉至不鼓者，由气虚而然，无阳岂能作汗也！ 按浮为在表，沉为在里，此古今相传之法也。然沉脉亦有表證，此阴实阳虚寒胜者然也。浮脉亦有里證，此阳实阴虚水亏者然也。故凡欲察表邪者，不宜单据浮沉，只当以紧数与否为辨，方为的确。盖寒邪在表，脉皆紧数，紧数甚者，邪亦甚，紧数微者，邪亦微，紧数浮洪有力者，邪在阳分，即阳證也，紧数浮沉无力者，邪在阴分，即阴證也。以紧数之脉而兼见表證者，其为外感无疑，即当治从解散。然内伤之脉亦有紧数者，但内伤之紧，其来有渐外感之紧，发于陡然，以此辨之，最为切当。其有似紧非紧，但较之平昔，稍见滑疾而不甚者，亦有外感之證，此其邪之轻者，或以初感而未甚者，亦多见此脉，是又不可不兼證而察之也。若其和缓而全无紧疾之意，则脉虽浮大，自非外邪之證。 按陶节庵曰：夫脉浮当汗，脉沉当下，固其宜也。然其脉虽浮亦有可下者，谓邪热入腑，大便难也。设使大便不难，岂敢下乎？其脉虽沉亦有可汗者，谓少阴病身有热也，设使身不发热，岂敢汗乎？若此之说，可见沉有表而浮亦有里也。 《风寒辨》凡病伤寒者，本由寒气所伤，而风即寒之帅也。但以风寒分气令，则风主春而东，寒主冬而北；以风寒分微甚，则风属阳而浅，寒属阴而深。然风送寒来，寒随风入，透骨侵肌，本为同气。故凡寒之浅者即为伤风，风之深者即为伤寒，而不浅不深，半正半邪之间者，即为疟疾，其有留于经络而肢体疼痛者，则为风痹。然则伤风也伤寒也，疟疾风痹也，皆风寒之所为也。观灵枢九宫八风篇及岁露论所载，俱甚言虚邪贼风之为害，口问篇言风成为寒热，此皆指风为寒邪也。即如冬伤于寒者，宜乎其为伤寒也，若春夏秋三时之感冒，则孰非因寒，亦孰非因风而入？之故仲景曰：凡伤寒之病，多从风寒得之，始因表中风寒，入里则不消矣，未有温覆而尚不消散者，岂非风寒本为同气乎？《内经》曰：谨候虚风而避之，故圣人日避邪虚之道，如避矢石然，邪勿能害。此之谓也。此杜渐防微之道也。《伤寒三證》夫伤寒为病，盖由冬令严寒，以水冰地坼之时，最多杀厉之气，人触犯之，而即时病者，是为正伤寒，此即阴寒直中之證也。然惟流离穷困之世多有之。若时当治平，民安饱煖，则直中之病少见，此伤寒之一也。其有冬时感寒不即病者，寒毒藏于营卫之间，至春夏时又遇风寒，则邪气应时而动，故在春则为温病，在夏则为暑病，是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所伤，故随气传变，本非即病正伤寒之属，所当因其寒热而随證调治之，此伤寒之二也。又有时行之气者，如春时应煖而反寒，夏时应热而反凉，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，是即时行之病，感冒虚风不正之气，随感随发，凡禀弱而不慎，起居多劳倦者，多犯之，此伤寒之三也。凡此三者，皆伤寒之属，但其病有不同，治有深浅，苟不能辨，则必致误人。《六经證》成无己曰：热邪自太阳传至太阴，则腹满而嗌，乾未成渴也。传至少阴，则口燥舌乾，而渴未成消也。传至厥阴而成消渴者，热甚能消水故也。凡饮水多而小便少者，谓之消渴肝。居下部而邪居之，则木火相犯，所以邪上撞心，木邪乘土，则脾气受伤所以饥不欲食，食即吐蛔，脾土既伤而复下之，则脾气愈虚，所以利不止。正阳明腑病者，由表而传里，由经而入腑也。邪气既深，故为潮热自汗，讝语发渴，不恶寒反恶热，揭去衣被，扬手掷足，或发斑黄狂乱，五六日不大便，脉滑而实，此实热已传于内，乃可下之。若其脉弱无神，或内无痞满实坚等證，又不可妄行攻下。 太阳證似少阴者，以其发热恶寒而脉反沉也。少阴證似太阳者，以其恶寒脉沉而反发热也。仲景曰：太阳病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，若不瘥者，当救其里宜四逆汤。少阴病始得之，反发热脉沉者，宜麻黄附子细莘汤。按此二證，谓在太阳，其脉当浮而反沉者，因正气衰弱里虚而然，故当用四逆汤，此里虚不得不救也。病在少阴證，当无热而反热者，因寒邪在表，犹未传里，故当用麻黄附子细莘汤，此表邪不得不散也。此二證者均属脉沉发热，但其有头疼，故为太阳病，无头疼，故为少阴病；但在少阴而反发热者，以表邪浮浅，可以汗解，其反犹轻在太阳而反脉沉者，以正气衰微，难施汗下，其反为重。由此观之，可见阳经有当温里者，故以生附配乾姜补中，自有散意，阴经有当发表者，故以熟附配麻黄，发中亦有补焉。此仲景求本之治，其他从可知矣。 《传经合病并病辨》伤寒传变，不可以日数为拘，亦不可以次序为拘，如内经言一日太阳，二日阳明，三日少阳之类，盖言传经之大概，非谓凡患伤寒者必皆如此也。盖寒邪中人，本无定体，观陶节庵曰：风寒之初中人也无常，或入于阴，或入于阳，非但始太阳终厥阴也。或自太阳始，日传一经，六日至厥阴，邪气衰不传而愈者，亦有不罢再传者，或有间经而传者，或有传至二三经而止者，或有始终只在一经者，或有越经而传者，或有自少阳阳明而入者，或有初入太阳不作郁热，便入少阴而成真阴證者。所以凡治伤寒不可拘泥，但见太阳證便治太阳，但见少阴證便治少阴，但见少阳阳明便治少阳阳明，此活法也。又有合病并病之證，曰合病者，两经或三经齐病，不传者为合病，并病者，一经先病未尽又过一经者为并病，所以有太阳阳明合病，有太阳少阳合病，有阳明少阳合病，有三阳合病，三阳若与三阴合病，即是两感，所以三阴无合并例也。即仲景亦曰：日数虽多，但见表證而脉浮紧者，犹宜汗之。日数虽少，但见里證而脉沉实者，犹宜下之。诚为不易之论，故不可执定日数，谓一二日宜发表，三四日宜和解，五六日宜即下。若或不知通变，因致误人者，多矣。故必真知其表邪未解，则当汗之，真知其胃邪已实，方可下之，真知其阴寒邪胜，自宜温之，真知其邪实正虚，客主不敌，必须补之，但能因机察变，原始要终，而纤悉无遗者，方是活人高手。《阳證阴證辨》凡治伤寒，须先辨阳證阴證。若病自三阳，不能解散而传入三阴，则寒郁为热，因成阳證，盖其初病必发热头痛，脉浮紧无汗，以渐而深。乃入阴经，此邪自阳分传来，愈深则愈热，虽在阴经亦阳證也，其脉必沉实有力，其證必烦热炽盛，此当攻里，或清或下，随宜而用，若内不有热，安得谓之阳證乎？若初起本无发热头痛等證，原不由阳经所传而径入阴分者，其證或厥冷，或呕吐，或腹痛泻利，或畏寒不渴，或脉来沉弱无力，此皆元阳元气之不足，乃为真正阴證。《经》曰：发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴，此以传经不传经而论阴阳也。阴阳之治，又当辨其虚实如左。 治伤寒，凡阳證宜凉宜泻，阴證宜补宜温，此大法也。但以经脏言阴阳，则阴中本有阳證，此传经之热邪也。以脉證言阴阳，则阳中最多阴證，此似阳之虚邪也。惟阴中之阳者易辨，而阳中之阴者为难知耳。如发热狂躁，口渴心烦，喜冷，饮水无度，大便鞕，小便赤，喉痛口疮声粗气急，脉来滑实有力者，此真阳證也。其有身虽热而脉来微弱无力者，此虽外證似阳，实非阳證，观陶节庵曰：凡发热面赤烦躁，揭去衣被，唇口赤裂，言语善恶，不避亲疏，虚狂假斑脉大者，人皆不识，认作阳證，殊不知阴證不分热与不热，须凭脉下药，至为切当，不问脉之浮沉大小，但指下无力，重按全无，便是阴脉，不可与凉药，服之必死，急与五积散，通解表里之寒，甚者必须加姜附以温之。又曰：病自阳分传入三阴者，俱是脉沉，妙在指下有力无力，中分有力者为阳为实为热，无力者为阴为虚为寒，此节庵出人之见也。然以余观之，大都似阳非阳之證，不必谓其外热烦躁，微渴戴阳之类，即皆为阴證也。但见其元阳不足，而气虚于中，虽有外热，即假热耳，设用清凉消耗则中气愈败，中气既败则邪气愈强，其能生乎？故凡遇此等證候，必当先其所急，人知所急在病，而不知所急在命，元气忽去，疾如绝弦，呼吸变生，挽无及矣。 伤寒纲领惟阴阳为最，此而有误，必致杀人。然有纯阳證，有纯阴證，是当定见分治也。又有阴阳相半證，如寒之即阴胜，热之即阳胜。或今日见阴而明日见阳者有之，今日见阳而明日变阴者亦有之，其在常人最多。此證盘珠胶柱，惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉，以阳变阴者多凶，是又不可不察。凡病人开目喜明，欲见人多谭者，属阳。闭目喜暗，不欲见人懒言者，属阴。 《论》曰：阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。又曰：桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡，此阴阳乃以寒热为言也。阳盛阴虚，言内热有馀而外寒不甚也。夫邪必入腑，然后作热，热实于内，即阳盛也，故再用温热以汗之则死矣。阳虚阴盛，言寒邪有馀而畜热未深也。夫邪中于表，必因风寒，寒束于外，即阴盛也，故妄用沉寒以下之则死矣。所以阳盛者，用桂枝则毙，阴盛者，用承气则亡。 《三阳阳明證》仲景曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实也。少阳阳明者，发汗利小便，胃中燥烦实，大便难是也。问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因转属阳明，内实大便难，此名阳明也。问曰：阳明病外證云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。按此三阳阳明之證，皆自经传腑胃家之实證也。曰太阳阳明者，邪自太阳传入于胃，其名脾约，以其小便数大便鞕也。正阳阳明者，邪自阳明本经，传入于腑而邪实于胃也。少阳阳明者，邪自少阳传入于胃也。胃为腑者，犹府库之府，府之为言聚也，以胃本属土，为万物所归，邪入于胃，则无所复传，郁而为热，此由耗亡津液，胃中乾燥，或三阳热邪不解，自经而腑热结所成。故邪入阳明胃腑者，谓之实邪，土气为邪王于未申，所以日晡潮热者，属阳明也。《论》曰：潮热者实也，是为可下之證。又曰：潮热者，此外欲解也，可攻其里焉。又曰：其热不潮，不可与承气，此潮热属胃可知也。然潮热虽为可攻，若脉浮而紧，或小便难大便溏，身热无汗，此热邪未全入腑，犹属表證，仍当和解，若邪热在表而妄攻之，则祸不旋踵矣。两感病两感于寒者，一日则太阳与少阴表里俱病，凡头痛发热恶寒者，邪在表，口乾而渴者，邪在里；二日则阳明与太阴表里俱病，身热目痛，鼻乾不眠者，邪在表，腹满不欲食者，邪在里；三日则少阳与厥阴表里俱病，耳聋胁痛，寒热而呕者，邪在表，烦满囊缩而厥，水浆不入者，邪在里。凡两感者，或三日或六日，营卫不行，脏腑不通，昏不知人，胃气乃尽，故当死也。若此两感虽为危證，然不忍坐视，其于拯溺救焚之计，所不可免，但当细察其證，亦自有缓急可辨。若三阳之头痛身热，耳聋胁痛，恶寒而呕，此在表者不得不解于外；其三阴之腹满口渴，囊缩讝语，此在里者不得不和其中。若其邪自外入，而外甚于里者，必当以外为主治。而兼调其内；若其邪因虚袭而元气不支者，速宜单顾根本，不可攻邪，但使元阳不败，则强敌亦将自解，其庶几乎有可望也。此證变态非常，故不可凿言方治。门人钱祯曰：两感者，本表里之同病，似若皆以外感为言也，而实有未必尽然者。正以外内俱伤，便是两感，今见有少阴先溃于内，而太阳继之于外者，即纵情肆欲之两感也。太阴受伤于里，而阳明重感于表者，即劳倦竭力，饮食不调之两感也。厥阴气逆于脏，少阳复病于腑者，即七情不慎，疲筋败血之两感也，人知两感为伤寒，而不知伤寒之两感，内外俱困，病斯剧矣，但伤有重轻，医有知不知，则死生系之。或谓两感證之不多见者，盖亦见之不广，而义有未达耳。其于治法，亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病，诚发人之未发，深足指迷，不可不录。 表里辨阳邪在表则表热，阴邪在表则表寒，阳邪在里则里热，阴邪在里则里寒，邪在半表半里之间而无定处，则往来寒热。邪在表则心腹不满，邪在里则心腹胀痛。 邪在表则呻吟不安，邪在里则躁烦闷乱。 邪在表则能食，邪在里则不食。不欲食者，邪在于表里之间，未至于不能食也。 邪在表则不烦不呕，邪在里则烦满而呕。凡初见心烦喜呕，及胸膈渐生痞闷者，邪在表方传里也，不可攻下。 凡病本在表，外證悉具而脉反沉微者，以元阳不足，不能外达也，但当救里，以助阳散阴为上策。 寒热辨邪气在表发热者，表热里不热也，宜温散之。邪气在里发热者，里热甚而达于外也，宜清之。阳不足则阴气上入阳中而为恶寒，阴胜则寒也，宜温之。阴不足则阳气陷入阴中而为发热，阳胜则热也，宜清之。 寒热往来者，阴阳相争，阴胜则寒，阳胜则热也。盖热为阳寒为阴，表为阳，里为阴，邪之客于表者为寒，邪与阳相争，则为寒慄。邪之传于里者为热，邪与阴相争，则为热躁。其邪在半表半里之间者，外与阳争则为寒，内与阴争则为热，或表或里，或出或入，是以寒热往来，此半表半里之證也。故凡寒胜者必多寒，热胜者必多热，但审其寒热之势，则可知邪气之浅深也。 《论汗》按仲景表汗之条所用汗剂，不曰麻黄则曰桂枝，此寒邪初感温，散之妙法也。今后人以麻黄桂枝为异物而不敢用，而复有强为之释者，谓此在仲景乃为隆冬直中阴寒者设耳，不知四时阴胜之邪皆最宜者也。呜呼！仲景之下，再无仲景，可见医中之品矣。各经表證，凡有汗出不彻者，皆未足言汗。盖邪未尽去，其人必身热不退。而仍觉躁烦，或四体酸疼，坐卧有不安者，以汗出不彻故也。何从知之？但诊其脉紧不退，及热时乾燥无汗者，即其證也，仍宜汗之。如果汗透而热仍不退，或汗后身热愈甚者，是即所谓阴阳交，魂魄离，大凶之兆也。凡汗之不彻者，其故有三：如邪在经络筋骨而汗出皮毛者，此邪深汗浅，卫解而营不解，一不彻也；或以十分之邪而出五分之汗，此邪重汗轻，二不彻也；或寒邪方去犹未清楚遽起露风，而因虚复感，此新旧相踵，三不彻也。凡遇此者，当辨其详，而因微甚以再汗之。 凡既愈复热者，其故有四：或以邪气方散，胃气未清，因而过食者，是为食复，此其一也；或以表邪方解，原不甚虚，有过慎者，辄加温补，是误补而复，此其二也；若此二者，所谓食入于阴，长气于阳，以致卫气复闭阳邪复聚而然，表邪既复仍宜汗也。又或有以新病方瘳，不能调摄，或劳伤脾阴，因而复热者，是名劳复此其三也；或不慎房室，因而再感者，是名女劳复，此其四也；若此二者，所谓阴虚者阳必凑之而然，此则或从补或从汗，当因变制宜，权其缓急而治分虚实也。 取汗之法，当取于自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温煖，使得津津微汗，稍令久之，则手足俱周，遍身通达，邪无不散矣。若一时逼之，致使如淋如洗，则急遽间卫气已达而营气未周，反有不到之处，且恐大伤元气，非善法也。余尝见有子病者，其父母爱惜之甚，欲其速愈，且当温煖之，令覆以重被犹恐不足，而以身压其上，子因热极呼叫，其父母曰：犹未也，须再出些方好。及许久放起，竟致亡阳而毙，是但知汗出何妨，而不知汗之杀人，此强发之鉴也。 又有邪本不甚，或挟虚年衰感邪等證，医不能察，但知表證宜解，而发散太过，或误散无效而屡散不已，而即被其害者有之；或邪气虽去，遂致胃气大伤，不能饮食而羸惫不振者有之；此过汗之戒也。 凡发汗太过，一时将致亡阳，或身寒而慄，或气脱昏沉等候，速宜煎独参汤一两许饮之。或甚者以四味回阳饮。速为挽回，庶可保全，否则恐致不救。 脉有忌汗者，如《伤寒论》曰：太阳病发热恶寒，热多寒少脉微弱者，此无阳也，不可发汗。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温，微弦为虚，不可发汗，发汗则寒慄不能自还。伤寒四五日脉沉而喘满，沉为在里，不可汗，汗亡津液，必大便难而讝语。少阴病脉微，不可发汗，以亡阳故也。伤寒脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更吐下也。尺脉弱而无力者，切不可汗下。尺中迟者，不可发汗，以荣气不足血少故也。按以上忌汗诸脉，可见仲景大意。故凡治伤寒但见脉息微弱，及沉细无力者，皆不可任意发汗，然欲去外邪，非汗不可，而仲景云：脉微弱者不可发汗，夫脉弱非阳既不可用寒凉，而寒邪在表，又不可用攻下，然则舍汗之外，又将何法以治此表邪乎？不知温中即可以散寒，而强主即可以逐寇，此仲景之意，岂不尽露于言表？而明悟者当心会之矣。且凡病外感而脉见微弱者，其汗最不易出其邪最不易解。何也？正以元气不能托送，即发亦无汗，邪不能解，则愈发愈虚而危亡立至矣。夫汗本乎血，由乎营也。营本乎气由乎中也。未有中气虚而营能盛者，未有营气虚而汗能达者。脉即营之外候，脉既微弱，元气可知。元气愈虚，邪愈不解，所以阳證最嫌阴脉，正为此也。故治此者，但遇脉息微弱，正不胜邪等證，必须速固根本以杜深入，专助中气以托外邪必使真元渐充，则脉必渐盛，自微细而至滑大，自无力而至有神，务令阴脉转为阳脉，阴證转为阳證，斯时也，元气渐充，方是正复邪退将汗将解之佳兆。故凡治表邪之法，有宜发散者，有宜和解者，有宜调补营卫者。如果邪实而无汗，则发散为宜；有汗而热不除，则和解为宜；元气虚而邪不能退，则专救根本以待其自解自汗为宜；此逐邪三昧万全之法也。今有庸流但见其外不见其内，每不论證之阴阳，脉之虚实，但知寒凉可以退热，但知发散可以解表，不知元阳一败，则土崩瓦解立见溃矣。 《论吐》太阳證有不当吐而吐者，必邪热乘虚入胃，故致内烦也。宿食在上脘者当吐之。 凡用药中病即止，不必尽剂也。 寸脉弱而无力者，切忌用吐。 《论下》大凡伤寒最宜慎下，若脉息无力及表證未罢者，不可乱投汤剂，下之为逆。阴虚水亏，虚烦虚躁者，不可下，重亡其阴，无生理矣。 看目凡治伤寒须看两目，或赤或黄，赤者为阳證，若兼六脉洪大有力，或躁而渴者，其热必甚，轻则三黄石膏汤，重则大承气汤之类主之。凡目色青白而无昏冒闪烁之意者，多非火證，不可轻用寒凉。 眼眵多结者，必因有火。盖凡有火之候，目必多液，液乾而凝，所以为眵。即如肺热甚则鼻涕出，是亦目液之类也。 目睛上视者，谓之戴眼，此属足太阳经之證。盖太阳为目之上纲，而与少阴为表里，少阴之肾气大亏，则太阳之阴虚血少，故其筋脉燥急牵引而上。若直视不转者，尤为凶候。欲治此者，速当以培阴养血为主。今人不知皆云为风，若用风药则阴愈虚，血愈燥矣，其有不颠覆者，未之有也。 舌色辨舌为心之官，本红而泽凡伤寒三四日已后，舌上有胎，必自润而燥，自滑而涩，由白而黄，由黄而黑，甚至焦乾，或生芒刺，是皆邪热内传，由浅入深之證也。故凡邪气在表，舌则无胎，及其传里，则津液乾燥而舌胎生矣。若邪犹未深，其在半表半里之间，或邪气客于胸中者，其胎不黑不涩，止宜小柴胡之属以和之。若阳邪传里，胃中有热，则舌胎不滑而涩宜栀子豉汤之属以清之。若烦躁欲饮水数升者，白虎加人参汤之类主之。大都舌上黄胎而焦涩者，胃腑有邪热也，或清之，或微下之。《金匮要略》曰：舌黄未下者，下之黄自去，然必大便燥实，脉沉有力而大渴者，方可下之。若微渴而脉不实，便不坚，胎不乾燥芒刺者，不可下也。其有舌上黑胎而生芒刺者，则热更深矣，宜凉膈散承气汤大柴胡之属酌宜下之。若胎色虽黑滑而不涩者，便非实邪，亦非火證，非惟不可下，且不可清也？此辨舌之概，虽云若此然犹有不可概论者。按伤寒诸书，皆云心为君主之官，开窍于舌心主火，肾主水，黑为水色而见于心部，是为鬼贼相刑，故知必死。此虽据理之谈，然实有未必然者。夫五行相制难免无剋，此其所以为病，岂因剋为病便为必死但当察其根本何如也。如黑色连地而灰黯无神，此其本原已败，死无疑矣。若舌心焦黑而质地红活，未必皆为死證。阳实者清其胃火，火退自愈，何虑之有？其有元气大损而阴邪独见者，其色亦黄黑，真水涸竭者，其舌亦乾焦，此肾中水火俱亏，原非实热之證。欲辨此者，但察其形气脉色，自有虚实可辨，而从补从清，反如冰炭矣。故凡以焦黑乾涩者，尚有非实非火之證，再若青黑少神而润滑不燥者，则无非水乘火位，虚寒證也，若认此为火，而苦寒一投则馀烬随灭矣故凡见此者，但当详求脉證，以虚实为主，不可因其焦黑而执言清火也。伤寒固尔诸證亦然。饮水凡伤寒欲饮水，因内水消竭，欲得外水自救，若大渴欲饮一升，止可与一碗，常令不足，不可太过，若恣饮过量，使水停心下，则为水结胸，留于胃则为噎为哕，溢于皮肤则为肿，畜于下焦则为癃，渗于肠间则为利下，皆饮水太多之过也又不可不与，又不可强与，故曰，若还不与非其治，强饮须教别病生也。凡阳明病口燥但欲漱水而不欲咽者，以热在经而里无热也，必将为衄，不可与凉药。盖饮水一證，本以内热极而阳毒甚者，最为相宜，若似乎止宜于实邪不宜于虚邪也。而不知虚證亦有不同，如阳虚无火者，其不宜水无待言也。其有阴虚火盛者，元气既弱精血又枯，多见舌裂唇焦，大渴喜冷，三焦如焚，二便闭结等證，使非藉天一之精何以济燃眉之急。故先宜以冰水解其标，而继以甘温培其本，水药兼进无不可也。其有内真寒，外假热，阴盛格阳等證，察其元气，则非用甘温必不足以挽回，察其喉舌则些微辛热，又不可以近口，有如是者，则但将甘温大补之剂，或单用人参煎成汤液，用水浸极冷而饮之，此以假冷之味，解上焦之假热，而真温之性，复下焦之真阳是非用水而实亦用水之意，余用此活人多矣，诚妙之甚者也。惟是假热之證，则證虽热而脉则微，口虽渴而便则不闭者，此而欲水，必不可与，若误犯之，则其败泄元阳，为害不小，有不可不慎也。 三阳阴證辨足太阳膀胱经病，凡发热头痛，腰脊强，肩背痛，脉浮紧者，是皆太阳證也。若肩背畏寒，恶心欲呕。或眼目无神，不欲见人，喜暗畏明，眼眶酸涩，或喜向壁卧，或戴眼上视或头倾身痛，甚或颜色清白，隐见青黑，或丹田无力，息短声微，气促而喘，或咽中闭塞，或角弓发痉，或小水清白，或失小便，或小便短赤而内不喜冷，凡脉见浮空无力，或沉紧细弱者，皆太阳合少阴之阴證也。足阳明胃经之病，凡发热头目痛不得眠，脉长而数者，本皆阳明證也。若面鼻恶寒，面色青白，或鼻尖冷，口气不热，或唇口青白微黑，或气短声微，鼻息不长，懒于言语，或戴阳面赤，昏沉困倦多眠，或烦躁，面赤身热，虚狂假斑，脉反微细无力，或身虽发热，反欲得衣，或口渴不欲饮水，并水浆不入，或恶寒寒慄恶心呕逆，或肉瞤心悸或动气见于胸腹，或四肢无力，身重懒于举动，或手足自冷，或肌肉之间，以手按之殊无大热，或大便不实，自利腹痛，凡脉见浮长无力，或短细结促者，皆阳明合太阴之阴證也。 足少阳胆经之病，凡发热头耳牵痛，胁肋痛，往来寒热，脉见弦数者，本皆少阳證也。若身虽微热而时作时止，时多畏寒，或耳聋或头运，或眼目羞涩，或多惊怯恐畏，或呕苦吐酸，或恶心喜煖，或爪青筋急囊缩，或厥逆下利肠鸣小腹痛，凡脉见弦数无力而沉细微弱者，少阳合厥阴之阴證也。 以上乃三阳经之阴證。阴證者，即阳虚之證也，皆大忌寒凉剋伐之药，妄用即死。余恐将来复有如李子建之流者，故特揭而出之，用为提醒后人之鉴云。 《再论阴證阳證及李子建伤寒十劝之害》天地间死生消长之道，惟阴阳二气尽之，而人力挽回之权，亦惟阴阳二字尽之。至于伤寒一證，则尤切于此，不可忽也。但伤寒之阴證阳證，其义有二：所谓二者，曰经有阴阳，證有阴阳也。经有阴阳，则三阳为阳證，三阴为阴證，證有阴阳，则实热为阳證，虚寒为阴證。凡经之阴阳则有寒有热，故阳经亦有阴證，阴经亦有阳證，證之阴阳，则有假有真，故发热亦有阴證，厥逆亦有阳證，此经自经而證自證，乃伤寒中最要之纲领不可混也。而今之医流多不明此，故每致混指阴阳肆行剋伐，杀人于反掌之间，而终身不悟，深为可慨。原其由然，非无所本，盖本于李子建之伤寒十劝。十劝之中，惟八劝曰：病已在里不可发汗，九劝曰：饮水不可过多，十劝曰：病后当忌饮食房劳，凡此三者皆为得理，然亦人皆知之，无待其为劝矣。此外七劝，则悉忌温补，如一劝云：伤寒头痛及身热，便是阳證，不可服热药。若此一说，以阳经之表病，认为内热之阳證，治以寒凉，必杀人矣。观仲景治太阳经伤寒头痛发热无汗者，用麻黄汤，头痛发热汗出恶风者，用桂枝汤，太阳病发热头痛脉反沉身体疼痛者，当救其里，用四逆汤，阳明病脉浮无汗而喘者，出汗则愈，宜麻黄汤，凡此之类，岂非皆用热药以治阳经之头疼发热乎？且凡寒邪之感人，必先入三阳之表，所以为头疼发热等證，使于此时能用温散，则浅而且易，故岐伯曰：发表不远热，是诚神圣心传之旨，惟仲景知之，故能用温散如此，是岂果阳经之病便是阳證耶？经證不明，而戒用温热最妄之谈，此其一也。又二劝曰：伤寒必须直攻毒气，不可补益。若据此说，则凡是伤寒尽皆实證而必无虚矣，何岐伯曰：邪之所凑，其气必虚，又曰：寒则真气去，去则虚，虚则寒搏于皮肤之间？又观仲景论伤寒之虚證虚脉，及不可汗吐下者凡百馀条，此外如东垣丹溪陶节庵辈所用补中益气回阳返本温经易元等汤，则其宜否温补，概可知矣。矧今之人，凡以劳倦七情，色欲过度，及天禀薄弱之流，十居七八，使以此辈一旦因虚感邪，若但知直攻毒气而不顾元阳，则寇未逐而主先伤，鼠未投而器先破，顾可直攻无忌乎？凡受斯害死者多矣，妄谈之甚，此其二也。又三劝曰：伤寒不思饮食，不可服温脾胃药。据此一说，则凡见伤寒不食者，皆是实热證而何以仲景有曰：阳明病不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也？又曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮而反吐者，以其发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热不能消谷，以胃中虚冷故也？又曰：食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之？若此之类，岂非皆寒證之宜温者耶？但伤寒之热證固不能食，而寒證之不食者尤多，以中寒而不温脾，则元阳必脱而死矣，此妄谈之三也。又四劝曰：伤寒腹痛，亦有热證，不可轻服温煖药。据所云亦有热證，则寒證居多矣，寒痛既多，则何不曰：不可轻服寒凉药，而特以温煖为禁者，何也？独不见仲景之治腹痛，有用真武汤者，有用通脉四逆汤者，有用四逆散加附子者，有曰手足厥冷，小腹满按之痛者，此冷结膀胱关元也，使以此證而亦忌温煖，则寒在阴分能无毙乎？此妄谈之四也。再如五劝之伤寒自利，不可例服补药煖药止泻药，六劝之禁用艾火，七劝之手足厥冷，不可例作阴證等说，总属禁热之谈，余亦不屑与之多辨，但摭取圣贤成法，明哲格言再悉于此，用救将来，是诚今日之急务也。因详考仲景伤寒论见其所列三百九十七法，而脉證之虚寒者一百有馀，一百一十三方，而用人参者二十，用桂附者五十有馀又东垣曰：实火宜泻，虚火宜补，又薛立斋曰：大凡元气虚弱而发热者，皆内真寒而外假热也。凡若此者，岂皆余之杜撰耶？岂子建诸人一无所见耶？若无所见，胡可妄言？若有所见，胡敢妄言？今观彼十劝之中，凡禁用温补者居其八九，而绝无一言戒及寒冷果何意哉？以致末学认为圣经，遂悉以阴證作阳證，悉以虚證作实證，但知凉泻之一长，尽忘虚寒之大害夫生民元气足者，其几能堪此潜消暗剥之大盗乎？嗟嗟！何物匪才！敢言十劝！既不能蒐罗训典，明析阴阳，又不能揣摩实虚，原始要终，总弗求阳德之亨，全不识冰霜之至，后学者多被所愚，致造终身之孽，无辜者阴受其戮，讵思冤魂可怜！余言及此，能不转慈悲为愤怒，借笔削为箴规；独思深诋先辈，岂出本心，亦以目击多艰难胜呜咽，实亦有为而云然。盖以久感之馀，复有所触，适一契姻，向以中年过劳，因患劳倦发热，余为速救其本，已将复元，忽遭子建之徒，坚执十劝以相抗，昧者见其发热，反为左袒，不数剂而遂死。因并往日见闻，倍加伤惨，诚可痛可恨也。子建子建！吾知多冤之积于尔者久矣，故悉此论，以解尔此后之冤孽尔若有知，尚知感否？《论伤寒古治法》凡伤寒治法，必当先知经络次序，如一日在太阳，则为发热头痛等證，二日在阳明，则为目痛鼻乾不眠等證，三日在少阳，则为耳聋胁痛寒热口苦等證，四日在太阴，则为腹满自利等證，五日在少阴，则为舌乾口燥等證六日在厥阴，则为烦满囊缩等證，此伤寒传经之大概也。然病有不同，證有多变故不可以一定之法凿凿为拘。今人有不知通变者，每按日按经执方求治，则證多不合，益见其难矣。即如发热无汗头痛者，宜于发汗，本太阳经之證治也，然仲景曰：阳明病外證云何？曰身热汗自出，不恶寒反恶热，此阳明之发热也。曰阳明病反无汗而小便利呕而欬手足厥者，必苦头痛，此阳明之无汗头痛也。曰伤寒脉弦细头痛发热者，属少阳，此少阳之头痛发热也。凡三阳皆为表證，而惟少阳则曰半表半里，不可发汗，然法曰尺寸俱浮者，太阳受病也，尺寸俱长者，阳明受病也，尺寸俱弦者，少阳受病也。此三经皆受病未入于腑者，可汗而已，岂非少阳亦所当汗乎？此三阳之治，宜乎若此。至于三阴则亦有若此者，如曰：太阴病脉浮者可发汗，宜桂枝汤，曰：少阴病始得之，反发热脉沉者，宜麻黄附子细莘汤，曰：厥阴證下利腹胀满身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里四逆汤，攻表桂枝汤。凡此皆三阴之发热，三阴之当汗者也。至于下證，则惟独少阳为半表半里之经，若下之恐邪气乘虚内陷，故不可攻，其他五经皆有下證。由此观之，则三阳何尝无里證？三阴何尝无表證？故善治者，但见表邪未解即当解表，若表證未解不可攻里也。但见里證已具即当攻里若里證未实尚宜和解也。或汗或和或下，但当随證缓急，而用得其宜，即古今画一之法也。《论古法通变》凡用药处方，最宜通变，不可执滞，观仲景以麻黄汤治太阳经发热头痛脉浮无汗之伤寒，而阳明病脉浮无汗而喘者亦用之，太阳与阳明合病喘而胸满者亦用之，此麻黄汤之通变也。又如桂枝汤本治太阳经发热汗出之中风，而阳明病如疟状日晡发热脉浮虚宜发汗者亦用之，太阳病外證未解脉浮弱当以汗解者亦用之，太阴病脉浮可发汗者亦用之，厥阴證下利腹胀满身疼痛宜攻表者亦用之，此桂枝汤之通变也。又如小柴胡汤本治少阳经胁痛乾呕往来寒热之伤寒，而阳明病潮热胸胁满者亦用之，阳明中风脉弦浮大腹满胁痛不得汗身面悉黄潮热等證亦用之，妇人中风续得寒热经水适断热入血室如疟状者亦用之此小柴胡汤之通变也。由此观之，可见仲景之意，初未尝逐经执方，而立方之意，多有言不能悉者，正神不可以言传也。所以有此法未必有此證，有此證未必有此方，即仲景再生，而欲尽踵其成法，吾知其未必皆相合。即仲景复言，而欲尽吐其新方，吾知其未必无短长。于戏！方乌足以尽变？变胡可以定方？但使学者能会仲景之意，则亦今之仲景也，又何必以仲景之方为拘泥哉！余故曰：用药处方最宜通变，不当执滞也。虽然，此变通二字，盖为不能通变者设，而不知斯道之理，又自有一定不易之要焉，苟不知要而强借通变为谭柄，则胡猜乱道，妄识经权，反大失通变之旨矣。《麻黄桂枝辨》按《伤寒论》曰：太阳病头痛发热恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧，无汗而喘者，名为伤寒，麻黄汤主之。太阳病头痛发热，汗出恶风脉缓者，名为中风，桂枝汤主之。此以无汗脉紧者为伤寒，故用麻黄汤，有汗脉缓者为中风，故用桂枝汤是其辨也。又曰：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者不可与也，常须识此勿令误也。然何以又曰：太阳病外證未解脉浮弱者，当以汗解宜桂枝汤；阳明病曰晡所发，潮热脉虚浮者宜发汗，发汗宜桂枝汤，是岂桂枝为止汗者耶？但麻黄汤无芍药而用麻黄，桂枝汤无麻黄而用芍药盖桂枝性散，芍药性敛，以芍药从桂枝，则桂枝不峻，以桂枝从芍药，则芍药不寒。然以芍药之懦，终不胜桂枝之勇，且芍药能滋调营气，适足为桂枝取汗之助，故桂枝汤亦是散剂，但麻黄汤峻而桂枝汤缓耳。故凡寒邪深固者，恐服桂枝不能解表，则反以助热，所以脉紧无汗者，宜麻黄不宜桂枝，若脉浮缓有汗或浮弱者，以其风邪尚浅，宜桂枝不宜麻黄也，此麻黄汤为发表之第一，而桂枝汤则解表之次者也。今时医不能察此，但闻汗不出者，不可与桂枝，便谓桂枝能止汗，误亦甚矣。而不知止汗在芍药不在桂枝也。但桂枝性温，能强卫气，如《内经》曰：阴气有馀为多汗身寒，仲景曰：极寒反汗出者，此亡阳而汗也，助阳乃可以止汗，则正宜用桂枝矣。又伤寒论以太阳病无汗脉紧者为伤寒，汗出脉缓者为中风，此风寒之辨也。然大青龙汤證治曰：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。是岂非太阳中风，亦有脉紧无汗者耶？可见风之与寒本不相远，但风邪浅而寒邪深耳，浅属阳而深属阴耳。且近见外感寒邪者，率皆伤寒发热脉紧无汗等證，至于中风一證谓其脉缓有汗而复发热者，其病本不多见，即有之，亦必外因者少，而内因者多也。倘学者以风寒二字，及麻黄桂枝二汤，必欲分其阴阳同异，而执以为辞，则失之远矣。 《论今时皆合病并病》余究心伤寒已久，初见合病并病之说，殊有不明，而今始悉之。夫所谓合病者，乃二阳三阳同病，病之相合者也；并病者，如太阳先病不解，又并入阳明少阳之类也。观仲景曰：二阳并病太阳初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，若太阳病證不罢者，不可下。按此云转属阳明，则自太阳而来可知也。云太阳病證不罢，则二经皆病可知也。凡并病者由浅，而深由此而彼，势使之必然也。此合病并病之义，而不知者，皆以此为罕见之證，又岂知今时之病则皆合病并病耳？何以见之？盖自余临證以来，凡诊伤寒初未见有单经挨次相传者，亦未见有表證悉罢止存里證者，若欲依经如式求證，则未见有如式之病，而方治可相符者，所以令人致疑，愈难下手，是不知合病并病之义耳。今列其大略如左： 合病者，乃两经三经同病也。如初起发热恶寒头痛者，此太阳之證，而更兼不眠，即太阳阳明合病也。若兼呕恶，即太阳少阳合病也。若发热不眠呕恶者，即阳明少阳合病也。若三者俱全，便是三阳合病，三阳合病者其病必甚。 三阳与三阴本无合病，盖三阳为表，三阴为里，若表里同病，即两感也。故凡有阴阳俱病者，必以渐相传而至，皆并病耳，此亦势所必至，非合病两感之谓。并病与合病不同。合病者，彼此齐病也，并病者，一经先病，然后渐及他经而皆病也。如太阳先病发热头痛，而后见目痛鼻乾不眠等證者此太阳并于阳明也。或后见耳聋胁痛呕而口苦等證者，此太阳并于少阳也。或后见腹满嗌乾等證者，此太阳并于太阴也。或后见舌乾口燥等證者，此太阳并于少阴也。或后见烦满囊缩等證者，此太阳并于厥阴也。若阳明并于三阴者，必鼻乾不眠，而兼三阴之證，少阳并于三阴者，必耳聋呕苦，而兼三阴之證。阴證虽见于里，而阳證仍留于表，故谓之并。凡患伤寒而始终热有不退者，皆表邪之未解耳但得正汗一透，则表里皆愈，岂非阴阳相并之病乎？今之伤寒，率多并病，若明此理，则自有头绪矣。治此之法，凡并病在三阳者，自当解三阳之表，如邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻清邪在阳明者，当知为阳中之里，治宜厚重，邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此虽解表之大法，然余仍有心法详载新方八略中，故或宜温散，或宜凉散，或宜平散，或宜补中而散，是又于阴阳交错之理，有不可不参合而酌用者，皆治表之法也。至于病入三阴本为在里，如太阴为阴中之阳，治宜微温，少阴为阴中之枢，治宜半温，厥阴为阴中之阴，治宜大温，此阴證之治略也。然病虽在阴而有兼三阳之并病者，或其邪热已甚，则自宜清火，或其表尚未解，则仍当散邪，盖邪自外入，则外为病本，拔去其本，则里病自无不愈者，此所以解表即能和中也。若表邪不甚，而里證为急，又当先救其里。盖表里之气，本自相关，惟表不解，所以里病日增，惟里不和，所以表邪不散，此所以治里亦能解表也。但宜表宜里或此或彼之间，则自有缓急先后一定不易之道，而非可以疑似出入者，要在乎知病之薮，而独见其必胜之机耳，此又阴阳并病之治略也。惟是病既在阴；必关于脏，脏气为人之根本，而死生系之，故凡诊阴證者，必当细察其虚实，而补泻寒热，弗至倒施则今时之治要，莫切乎此矣。 |
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