过敏性鼻炎的药物治疗

子孙满堂康复师 2022-04-23

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过（变）敏（应）性鼻炎是一种非常常见的疾病，是由于具有某些遗传易感性的患者接触环境中的过敏原产生了特异性IgE抗体，并进一步引起炎症反应，导致反复喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等恼人不适。过敏性鼻炎的治疗包括药物治疗、环境控制和免疫治疗（脱敏治疗）。

环境控制需要小心翼翼地避免接触环境中的过敏原，一丝不苟地清除身边的过敏原，某些方式还是比较高成本的（经济、时间上），但有时候人的努力在环境面前会显得毫无办法，偶尔的不留神/忽略会前功尽弃。

免疫治疗是理论上最接近根治的治疗方式，可能会改变过敏反应的自然进程，但同样需要持之以恒，且有诱发过敏反应的风险（皮下法相对较多），治疗过程中常会碰到由于意外暴露于过敏原引起的过敏反应加重，免疫治疗结束后部分患者无法获得长期的缓解。

相对而言，药物治疗是一种使用方便而且起效迅速的治疗方式，效果相对明确，能有效改善不良情绪，提高学习/工作效率、生活质量，减轻经济负担；药物治疗的性价比是比较高的。对于没有精力或者无法进行环境控制、免疫治疗的患者来说，药物治疗更是首选的治疗方式。

目前治疗过敏性鼻炎的药物有许多种，随着研究的深入会有更多的新品种或者新机制的药物进入市场，会给患者带来新的希望。按照常用程度，可以分为一线药物、二线药物等。

一线药物包括鼻用糖皮质激素、抗组胺药（口服、鼻用）、口服白三烯受体拮抗剂；推荐使用一线药物。

二线药物包括全身用糖皮质激素（口服、静脉）、肥大细胞膜稳定剂（口服、鼻用），减充血剂（鼻用）、抗胆碱药（鼻用）；二线用药因为效果、使用频率或者副作用的原因，限制了推广，只能作为一线药物的补充。

糖皮质激素作用于炎症过程中的涉及多种炎性因子（快速）和相关基因（持久，可达数周），鼻用给药的方式直接作用于鼻腔黏膜，激素使用量低【注1】，全身吸收少，全身副作用低，而且对消化道黏膜刺激低；不推荐使用非鼻用剂型的激素滴鼻或鼻内注射激素。鼻用激素局部不良反应较轻微，如鼻干、鼻出血，掌握正确的喷鼻方法可以减少局部副作用；鼻中隔穿孔、真菌感染这些并发症相当罕见。

常用的鼻用激素有糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、糠酸氟替卡松鼻用喷雾剂等，按照符合最低年龄、推荐剂量使用即可，有些是非处方药可以自购。

全身用糖皮质激素副作用相对大，尤其是长期、大剂量使用时，儿童、老年人、慢性病者使用要更加谨慎，属于没有办法的办法；如果需要使用，可以采取短期、小剂量的方式，在随访的前提下使用。

口服抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定、依匹斯汀等，针对的是肥大细胞产生的组胺，组胺是一种引起过敏症状的分子，抗组胺药与组胺竞争结合组胺受体，阻止组胺发挥作用，对喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞均有效（但对鼻塞稍差），也有一定的抗炎作用。口服给药可以同时治疗眼部、皮肤等其他部位的过敏症状。目前常用的是第二代抗组胺药，相对第一代药（如马来酸氯苯那敏/扑尔敏，感冒药中常有）具有安全性好、无嗜睡/镇静、无口干/眼干、而且长效的优点，对肝功能影响不大，罕见心脏毒性（某些种类，且需与其他类型药物合并使用）。

工作中发现的确有少数患者服用第二代抗组胺药后出现嗜睡/镇静的情形，对于需要集中精力的人来说这很重要，如果发现这些情况可以调整分次给药（总剂量不变）、或者降低剂量的给药方式，或者选择更加新型的抗组胺药。需要长期使用者可以完善肝功能、心电图等检查，减轻焦虑。

抗组胺药还有鼻用的给药方式，如盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂、盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂。鼻用给药的方式，药物使用量低【注2】，药物直接到达鼻部，起效更加迅速，而且对鼻塞的缓解明显，避免/减轻全身副作用，掌握正确的喷鼻方法可减少局部副作用；对不适合/不愿意使用鼻用激素的患者来说，鼻用抗组胺药是另一种选择，盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂的说明书最低使用年龄是3岁，超说明书最低使用年龄可低至6月。

口服抗白三烯药，如孟鲁司特，针对的是过敏过程中产生的白三烯，鼻用激素不能完全抑制白三烯的合成及后续的炎症过程，这就要靠抗白三烯药了。抗白三烯药也是一线用药，抗白三烯药对鼻塞的改善作用相对较好，但整体作用不如鼻用激素和抗组胺药；与鼻用激素、抗组胺药合用可以更好地控制过敏症状。适合合并哮喘、气道高反应的患者。

抗白三烯药不良反应轻微。但是2020年美国 FDA 发布了关于孟鲁司特钠相关的神经精神事件风险的安全警告，虽然少见，但需要重视，使用过程中本人或者照料者需要留意情绪变化，如发现及时停药。

孟鲁司特鼻喷雾剂在研究中。

口服、鼻用肥大细胞膜稳定剂，如色甘酸钠气雾剂、曲尼司特胶囊，通过稳定肥大细胞细胞膜的方式，阻止其脱颗粒释放炎性介质，用于喷嚏、流涕和鼻痒的治疗，对鼻塞的改善稍差（同抗组胺药），也可用于发作前的预防性治疗。不足之处在于起效慢，需要频繁使用（3-4次/天），影响依从性。

鼻用减充血剂，如羟甲唑啉鼻喷剂（0.05%、0.025%）、佐藤（SATO）鼻炎喷雾剂等，作用于血管上的肾上腺素能受体，引起血管收缩，减少组织液生成，减轻鼻黏膜充血、肿胀，缓解鼻塞，但对其他症状的改善不明显。常见不良反应包括鼻部干燥等不适，部分患者会出现全身反应。长时间或者频繁使用鼻用减充血剂，会引起反跳性鼻黏膜充血（药物性鼻炎）。鼻腔干燥、萎缩性鼻炎、接受单胺氧化酶抑制剂使用者（见于抑郁症）禁用，高血压患者慎用。岑医生认为本药应列为处方药，规范使用。

儿童需要使用低浓度的剂型，2岁以下儿童禁用。

目前已经没有口服的减充血剂（伪麻黄碱）治疗鼻炎了。

鼻用抗胆碱药，如异丙托溴铵（第四代），通过抑制自主神经（迷走神经）来减少腺体分泌，对流涕有效，对其他症状的改善不明显。症状改善不够全面，需要每日使用2-3次，影响依从性。这类药很少全身吸收，但青光眼、前列腺肥大患者应慎用。目前国内只有用于哮喘的剂型，鼻用剂型并没上市。

抗IgE抗体，如奥马珠单抗，属于生物制剂，抑制的是过敏过程中产生的IgE抗体。目前仅用于药物不能充分控制的严重哮喘患者，在过敏性鼻炎中的治疗作用尚在研究中，已显示出较好的效果。缺点是非常贵，按照最低的给药方案，一年奥马珠单抗的费用相当于其他药物20-30年，就费用而言是高射炮打蚊子。

某些复方制剂可以减少用药频率，提高依从性。

按照符合最低年龄、推荐剂量使用一线药物治疗过敏性鼻炎，是方便、高效、安全的，不要太快停药，太快停药容易导致急性发作、不能维持长时间缓解，如鼻用激素的基因效应可以维持长时间；停药后一般就是恢复到基线水平（除了长期使用鼻用减充血剂外）。长期用药推荐鼻用糖皮质激素。

注意避免不适合用药的情形，选择合适的药物。就诊时应该提供其他慢性/基础病（如高血压病、心脏病、肝肾功能不好等）、需要长期使用的药物（如降压药、糖尿病药、哮喘药、内分泌药等），或者过敏史（某些人会对抗过敏药过敏），以便制定安全、个体化的药物治疗方案。

可以按照每1/2/4周评估（症状缓解程度、不良反应）的方式在调节药物剂量（阶梯式药物治疗），症状好转逐步减药，症状无改善/恶化加大药物。方法包括加/换/减药物的种类（其他同机制的药、其他一线药物，或者二线药物）、增/减使用次数（如鼻用激素从每日1次，每次1喷/侧→每日2次，每次1-2喷/侧、隔日1次…；口服抗组胺药：剂量减半、隔日使用，一般不加大药物剂量）。与医师良好的沟通有助于科学调整药物治疗方案，注意有无过敏性鼻炎的不典型表现，不要贸然停药。

对于部分长期无法彻底缓解或者容易急性发作的患者来说，需要个体化的最低有效剂量（药物），控制最低持续性炎症反应。部分患者及时足量、足疗程治疗仍然症状控制不好，可以加强鼻腔冲洗、环境控制、脱敏（免疫）治疗等其他治疗，或者治疗合并的其他疾病（鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎等），或者需要重新评估。

不建议在鼻炎堂等场所治疗过敏性鼻炎，制剂成分不详，可能还有高剂量的激素、或减充血剂，或含有防腐剂、消毒剂等成分，短期会有效，但长期使用会损伤鼻腔黏膜、影响生理功能。

药物治疗是过敏性鼻炎三大治疗手段之一。过敏性鼻炎是一种慢性疾病，过敏相关的基因在过敏原的刺激下不断地表达，诱导炎性细胞持续产生炎性物质，刺激机体产生过敏反应；而药物治疗的作用就是抵抗这个持续性的炎性过程，规范用药可以延长症状缓解期，减少急性发作。