病理诊断陷井之：免疫组化中的误区(2)

(九）与HPV相关的鳞状细胞癌是否可通过p16免疫染色证实？

1、在头颈部癌中，p16作为高危型HPV的替代标记物，仅适用于口咽部，具有高敏感性（-100%）。口咽部癌HPV感染率高（>50%）。

2、头颈部鳞状细胞癌的免疫组化p16

在口咽部，p16可用作HPV的替代检测标记，与HPV转录活性和疾病进展相关。而在其他解剖部位中p16的特异性较低，会出现较多假阳性（在非口咽头颈部HPV感染率不足20%）。如上鄂鳞状细胞癌p16+，但HPV-（p16假阳性）

3、免疫组化p16是否有助于鳞状细胞癌与反应性鳞状上皮增生？

NO。因为良性鳞状上皮有时也可p16+，如腮裂囊肿中50%p16+。

(十）如果癌呈TTF1强+，则一定是来源于肺中甲状腺？

1、例如肝脏转移性腺癌，TTF1强阳性，是转移性肺癌吗？但组织学形态不典型，其他免疫组化结果CDX2+,CK20+，NapsinA-，诊断转移性结肠癌伴异常TTF1表达。

2、“器官特异性”转录因子对于判断癌的来源很有帮助，但并不完全特异。异常表达可见于卵巢癌表达TTF1，肺癌表达PAX8或CDX2等。

(十一）如果腺癌表达为肠的免疫表型，则一定是来源于肠？

1、如宫颈腺癌，免疫表型呈典型的肠型表达：CK7-,CK20+,CDX2+,SATB2+,PAX8-,P16-,但患者未发现其他部位有肿瘤，因此诊断为宫颈肠型腺癌。不能仅根据免疫表型来判断腺癌来源。

2、肠型腺癌能发生在身体的许多部位：唾液腺、头颈粘膜如舌、喉，肺、胸腺、卵巢；

3、发生在胃肠道外的肠型腺癌免疫表型：CK20明显阳性；CK7可阳可阴，如果CK7+可能提示非胃肠道来源；肠源性标记物：CDX2，Villin,MUC2+;STAB2可阳；器官特异性转录因子常阴性如TTF1在肺肠型腺癌中阴性表达。

(十二）是否被H-caldesmon免疫染色所蒙骗？

H-caldesmon：主要表达在平滑肌和肌上皮细胞；H-caldesmon免疫染色有助于诊断平滑肌肿瘤尤其是平滑肌肉瘤（具有高度特异性）。但我们科室有时H-caldesmon有时在所有梭形细胞中都阳性表达，缺乏特异性，这与文献报道相反。查找文献发现，H-caldesmon有2家公司不同克隆号的抗体，克隆号E89敏感性100%，特异性仅8%（我院使用的抗体）；而克隆号h-CD敏感性54%，特异性97%，因此要选择h-CD的H-caldesmon抗体。

(十三）Myogenin是诊断横纹肌肉瘤最好的标记物？

1、例如舌肿瘤切除考虑为梭形细胞横肉，免疫标记SMA+,Desmin+, Myogenin仅少数阳性（-1%），是染色无特异性吗？但MyoD1阳性，支持诊断梭形细胞横肉。

2、骨骼肌分化的肿瘤免疫标记物：

1）Myoglobin：敏感性非常低

2）MyoD1:Myogenic转录因子，高度敏感性和特异性，但在石蜡包埋的组织中表达不一致。

3）Myogenin(myf4)：另一种Myogenic转录因子，具有高度敏感性和特异性，值得信赖，慢慢成为诊断横肉的免疫标记物。

3、腺泡状横肉：myogenin弥漫阳性；胚胎性横肉：myogenin部分肿瘤细胞阳性；梭形细胞横肉：myogenin阴性；MyoD1+,Desmin弥漫+。

4、梭形细胞横肉：是一种横肉少见亚型，常有MYOD1基因活性突变，大部分发生在头颈部，组织学特征为长梭形交错排列相对一致的细胞，胞质较淡染，Desmin+,Myogenin染色较局灶，MyoD1（单克隆兔抗，如EP212）染色弥漫阳性。

5、Myogenin通常在诊断横肉中也很有帮助，但在梭形细胞横肉中，需要加用MyoD1抗体，否则易漏诊。

(十四）乳腺或尿路上皮中GATA3是可依赖的标记物？

1、GATA3：GATA3结合蛋白是GATA家族的转录因子，这个分子蛋白识别G-AT-A肽序列，靶向基因促进和活化或抑制这些基因。

2、GATA表达分布广泛，正常表达在：乳腺小叶和导管上皮；泌尿系统：肾盂尿路上皮、子宫和膀胱、肾集合小管和终末导管；皮肤：表皮、皮脂腺、毛囊、大汗腺腺体，外分泌腺腺体+/-/；女性生殖道：宫颈上皮；滋养叶细胞；副神经节，淋巴细胞亚型。

3、GATA3作为乳腺标记物：

1)常用于判断乳腺来源的癌:BRST2(GCDFP-15),mammaglobin,均为50-60%病例阳性表达，常局灶阳性，在3级乳腺癌中常不表达。

2）GATA3在>90%乳腺癌中阳性表达，几乎所有肿瘤细胞均阳性，比BRST2和mammaglobin的敏感性更高；在ER阳性肿瘤中100%阳性表达；在HER2阳性肿瘤中-80%阳性，在三阴性乳腺癌中50-70%阳性。

3）GATA3+P40:倾向尿路上皮癌，但不能排除鳞状细胞癌；

   GATA3+ER：倾向乳腺癌

4、例如在阑尾表面发现小管结构，是来源于尿路上皮还是输精管？GATA3+，是否提示小管结构是来源于尿道？但PAX8+，因此是输精管分化，但目前尚未见GATA3在输精管分化表达的相关文献报道。

5、GATA3在正常组织中广泛表达，在不同肿瘤类型中其免疫反应性也各不相同，因此对GATA3的免疫染色的解释要小心谨慎一些。

(十五）淋巴造血系统标记物意外表达在上皮性肿瘤中，有时有帮助，有时则是陷井

1、 CD5和胞腺癌

CD5是T淋巴细胞标记物，在胸腺癌中常阳性表达，但在其他癌中较少表达，常支持胸腺来源的鳞状/低分化癌。

2、CD43和涎腺腺样囊性癌

CD34是T 淋巴细胞标记物，常在涎腺腺样囊性癌中阳性表达，但在涎腺其他类型腺性肿瘤中较少阳性，因此有助于诊断腺样囊性癌。

3、CD20和甲状腺癌

CD20是最常见的B细胞标记物，在乳头状甲状腺癌和侵袭性甲状腺癌中约10%阳性表达，但并不会误导诊断，因此甲状腺癌的组织学形态特征与淋巴瘤不同。

4、TdT和PAX5在Merkel细胞癌中

1）Merkel细胞癌是皮肤小细胞神经内分泌癌，肿瘤细胞具有特征性的核圆形、气球样，染色质细腻，但与淋母类似。

2）Merkel细胞癌免疫表型：CK+（常核旁高尔基体+），SYN/CgA+,CK20+,淋巴标记物意外表达PAX5和TdT，因此，形态学加PAX5和TdT+可能会考虑B淋母的诊断。

3）正确诊断Merkel细胞癌的线索：粘附性生长，像神经性肿瘤一样器官样生长并由纤维血管分隔。

5、PAX5和肺神经内分泌肿瘤

PAX5常在肺高级别神经内分泌癌（小细胞/大细胞 ）阳性表达。在不典型类癌中有时阳性表达。在小细胞癌中PAX5阳性表达有时会误诊断淋巴瘤。

6、CD21/CD35和鼻咽癌

CD21和CD35是滤泡树突细胞的标记物，部分B细胞和B-淋巴瘤也可阳性表达，罕见情况下，未分化鼻咽癌CD21和/或CD35阳性表达，因此，NPC有时会误诊为滤泡树突细胞肉瘤，尤其是在淋巴结转移情况下。要意识到偶尔也可见淋巴造血标记物在上皮性肿瘤中的阳性表达，以免误诊。

(十六）全自动免疫组化机有时也会出错，如果有疑问需要重复染色

有时出现的问题原因也可能源自全自动免疫组化机。

1）一张或大部分切片出忽意料地不表达。

2）着色不均。

3）抗体交叉污染。

4）由于加热不当抗原修复不佳、探针添加不当造成假阴性着色。

5）部分区域未着色。

可能导致着色弱阳性的原因

1）组织处理不当，如福尔马林固定时间延长

2）抗原修复不充分

3）试剂滴加不均匀

-未完待续-

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文章来源：飘林的博客