癌症严重程度/风险组的治疗选择根据证据水平和推荐强度，表 4 总结了按癌症严重程度风险组分层的局部前列腺癌的管理选择。
为每个局部前列腺癌风险组选择管理方案的具体指南和这些建议的证据基础如下： 极低/低风险疾病极低风险： PSA <10 ng/ml AND 1 级和临床分期 T1-T2a 并且 <34% 活检核心阳性且无核心且 >50% 涉及，并且 PSA 密度 <0.15 ng/ml/cc 低风险：PSA <10 ng/ml AND 1 级和临床分期 T1-T2a 准则声明 6临床医生不应在无症状的极低风险或低风险局限性前列腺癌患者的分期中进行腹盆腔 CT 或常规骨扫描。（强烈推荐；证据级别：C 级） 讨论 证据不支持将这些扫描用于新诊断的极低风险和低风险前列腺癌的分期。CT 扫描不太可能为患有极低/低风险前列腺癌的男性提供可操作的信息。同样，对于风险较高的新诊断前列腺癌（PSA <20.0 ng/mL 和等级组 =1；或 PSA<10ng/ml 和等级组 2，表 3）的患者，通常不需要进行骨扫描；除非患者的病史或临床检查提示骨受累。56 , 57 准则声明 7临床医生应推荐主动监测作为极低风险局限性前列腺癌患者的最佳可用护理选择。（强烈推荐；证据级别：A 级） 讨论 多项研究表明，基线 Gleason 评分较高的男性的总体死亡率和前列腺特异性死亡率似乎较高。58 - 61 虽然 Gleason 6 型疾病可能具有具有转移潜能的疾病的遗传和基因组异常（尽管尚不清楚是否具有临床意义），但大量证据表明，大多数 Gleason 6 型前列腺癌具有有限或没有转移潜能，并且不会对病人的生命。62 , 63 大多数 Gleason 模式 3 癌症缺乏与恶性肿瘤相关的特征性遗传畸变。与具有较高 Gleason 6 体积的患者相比，极低风险患者患隐匿性高级别癌症的风险较低。低 PSA 密度和涉及的核心数量较少都与同时期高风险疾病的风险较低有关。 对最初采用主动监测管理的极低风险患者的长期随访研究显示，15 年时转移进展率<1%。7, 64 , 65 研究表明，接受监测的男性的生活质量优于接受手术或放射治疗的男性。52 与接受治疗的男性相比，接受监测的男性的自制力和勃起功能更好，尽管两者都作为衰老的自然部分而下降。 除了疾病进展之外，主动监测的一个主要风险是连续活检所带来的风险。这些建议在初始确认活检后的三到五年间隔内进行。7, 66 活检与感染和出血的风险以及勃起功能障碍的发生率增加有关。连续前列腺活检对健康和 QoL 的风险，特别是不经常进行的情况下，远低于手术和放疗的长期风险。 有一小部分男性发现患有未经治疗的前列腺癌的前景会严重引发焦虑，并且不愿意继续接受监视。42 因此，在大多数情况下，患有极低风险前列腺癌的患者不需要治疗，应该将主动监测作为他们推荐的护理选择。 准则声明 8临床医生应建议将主动监测作为大多数低风险局限性前列腺癌患者的首选护理选择。（中等推荐；证据级别：B 级） 讨论 现在有足够的证据表明，大多数患有低风险局限性前列腺癌的男性最初应该通过主动监测来管理，而不管预期寿命如何。此类疾病风险较低的男性总体死亡率和疾病进展的风险较低。58-61 虽然主动监测的自然史尚不确定，并且仍在继续得到更好的定义，但有证据表明，通过主动监测管理的低风险男性最终死于前列腺癌的风险很低。同样，转移的风险也很低，尽管主动监测的长期结果尚不清楚。此外，虽然与积极治疗相比，积极监测不太可能带来更好的肿瘤学结果，但很明显，所有前列腺癌治疗都有潜在的副作用。这与主动监测形成鲜明对比，主动监测的风险与重复活检和遗漏的隐匿性高风险疾病有关，而不是治疗本身。因此，鉴于监测中进展为转移性疾病的低风险以及生活质量的益处，主动监测是大多数低风险男性的首选管理方法。低风险男性（与极低风险男性相反）的主动监测自然史不太清楚，部分原因是活检取样和当前成像方法的固有局限性，但似乎仍然相当有利。专家组承认，尽管仍然是低风险，但具有较高体积疾病（即大于 50% 的核心阳性或影像学上发现的较大病变）的男性可能更适合积极治疗。然而，与前列腺癌的所有治疗决策一样，SDM 是最重要的。专家组承认，尽管仍然是低风险，但具有较高体积疾病（即大于 50% 的核心阳性或影像学上发现的较大病变）的男性可能更适合积极治疗。然而，与前列腺癌的所有治疗决策一样，SDM 是最重要的。专家组承认，尽管仍然是低风险，但具有较高体积疾病（即大于 50% 的核心阳性或影像学上发现的较大病变）的男性可能更适合积极治疗。然而，与前列腺癌的所有治疗决策一样，SDM 是最重要的。 准则声明 9临床医生可能会提供明确的治疗（即根治性前列腺切除术或放射治疗），以选择低风险的局部前列腺癌患者，这些患者在主动监测中可能有很高的进展概率。（有条件推荐；证据级别：B 级） 讨论 对低风险疾病的主动监测可减少前列腺癌的过度治疗。然而，一些患有低风险疾病的男性在主动监测中可能具有较高的临床进展风险，并且可能在诊断时受益于确定性治疗。根治性治疗可能是根治性前列腺切除术或放射治疗，其结果与本指南其他部分讨论的相同。与早期疾病患者的主动监测相比，手术和放射治疗在随访 10 年内不会提高生存率，但已发现可以减少疾病进展和转移性疾病的发展，如前列腺癌干预与观察试验 (PIVOT) 所示)（10% 对 5%）和前列腺癌治疗试验 (ProtecT)（6% 对 2%）。50,51 在低风险男性中选择确定性治疗的理由是基于这样一个事实，即即使患有低风险疾病的男性在主动监测中也面临很小的转移或前列腺癌特异性死亡率，长期研究的数据发现这种情况大致是3%。66 虽然这个数字是基于低风险和中风险患者的组合，但应该注意的是，即使在低风险患者中也会发生转移，PIVOT 和 ProtecT 试验的数据证明了这一点，尽管发生率很低。应告知患者立即治疗与主动监测之间的潜在权衡。在 PIVOT 和 ProtecT 研究中，开始接受主动监测的患者中分别有 20% 和 50% 在 10 年内接受了治疗。50,51 这些患者在诊断时可能患有更高级别的疾病，识别与进展相关的变量可能会降低这些男性错过治愈窗口的可能性。更高级别疾病风险增加或后续活检重新分类的临床预测因素包括 PSA 密度 > 0.15、通过 BMI 测量的肥胖、非裔美国人种族和系统活检核心上的广泛 Gleason 6 癌症。67 - 72 具有以早期转移为特征的侵袭性前列腺癌家族史的男性即使出现低风险疾病也可能不是主动监测的理想人选，因此应仔细咨询活检和进展的诊断不确定性。最近对 Canary Prostate Cancer Active Surveillance 队列的分析确定，BMI>35kg/m 的患者在首次监测活检时重新分类为高风险疾病的风险增加了三倍。PSA 密度 >0.15ng/ml 的男性在首次活检时有两倍的重新分类风险。67 非洲裔美国男性的重新分类率比高加索男性在主动监测方面的重新分类率更高，并且在将其选择作为确定治疗时，对根治性前列腺切除术的不良病理率更高。73 , 74 在低风险患者中确实如此，在决定治疗方案时应仔细权衡这种独特的风险。 虽然重新分类并不总是表明需要明确的治疗，但必须与所有考虑主动监测的男性讨论短期进展的可能性。多参数 MRI (mpMRI) 的使用提高了诊断特异性，应在评估考虑主动监测的男性时考虑。 准则声明 10临床医生不应将 ADT 与放射治疗一起用于低风险的局限性前列腺癌，除非减小前列腺的大小以进行近距离放射治疗。（强烈推荐；证据级别：B 级） 讨论 在 RTOG 9408 中，1,979 名患者随机接受 EBRT，接受 4 个月 ADT 与不接受 ADT，中位随访时间为 9.1 年，在对 685 名低风险患者的亚组分析中，ADT 的总生存期没有改善。75 没有随机试验支持在低风险癌症的放射治疗中添加 ADT 可带来生存获益。ADT 可用于减小前列腺的大小以改进剂量学近距离放射治疗，但可能导致短期性功能障碍和其他相关副作用。 准则声明 11临床医生应告知考虑全腺体冷冻手术的低风险前列腺癌患者，与主动监测相比，随之而来的副作用是相当大的，并且尚未显示出生存益处。（有条件推荐；证据级别：C 级） 讨论 由于大多数患有低风险疾病的男性通过主动监测获得了良好的结果，因此尚不清楚冷冻手术是否能改善生存结果。一项针对主要中危和高危前列腺癌患者的 EBRT 与冷冻手术的随机试验报告了相似的 5 年总体和疾病特异性精算生存率。76 两个治疗组都使用了 6 个月的围手术期 ADT。缺乏在低风险队列中进行冷冻手术与主动监测的前瞻性随机或比较试验。 对于大多数低风险男性来说，全腺体冷冻手术不太可能提供与首选治疗相当的生活质量。勃起功能障碍应该是强效患者的预期结果。2009 年对文献的回顾得出结论，大多数患者 (80-90%) 应该在全腺体冷冻手术后出现勃起功能障碍，并且不应将其提供给希望保留效力的患者。77 与所有治疗一样，考虑冷冻手术的患者也应了解不良泌尿和肠道功能结果的风险。冷冻手术后的尿潴留可持续数周，最好使用尿道或耻骨上导管进行处理。在尿道加热导管可能无法完全接触黏膜附着处的verumontanum 处的尿道脱落会在早期恢复期导致暂时的烦人的刺激症状。 准则声明 12临床医生应告知正在考虑局部治疗或高强度聚焦超声 (HIFU) 的低风险前列腺癌患者，这些干预措施不是标准护理选择，因为缺乏比较结果证据。 （专家意见） 讨论 由于大多数患有低风险疾病的男性通过主动监测获得了良好的结果，因此尚不清楚局部治疗或 HIFU 是否可以改善生存结果或提供与大多数低风险男性的首选治疗相当的生活质量。缺乏主动监测或其他治疗方式的 HIFU 前瞻性随机或比较试验。已发表的 5 年肿瘤学结果是可变的，并归因于对客观反应标准缺乏共识。78 专家组等待精心设计的比较临床试验的结果，以确定该技术在低风险前列腺癌管理中的适当作用。专家组还认识到患者和临床医生对部分前列腺治疗（即局部治疗）的兴趣日益浓厚。理论上的优势包括与全腺体治疗相比发病率更低。然而，这是以留下未发现和未治疗的癌症为代价的。在一组过度治疗高风险的男性中，加上缺乏局部治疗的长期肿瘤学数据，专家组认为此时考虑在临床试验之外进行部分前列腺治疗还为时过早。 准则声明 13临床医生应建议对预期寿命≤5 年的低风险局限性前列腺癌患者进行观察或观察等待。（强烈推荐；证据级别：B 级） 讨论 预期寿命≤5 年的男性不会从前列腺癌筛查、79 诊断或治疗中受益。前列腺癌治疗在随访的五年内并不能提高生存率。51 被诊断患有低风险疾病且预期寿命有限的患者应进行观察等待。与主动监测不同，观察等待具有姑息性、非侵略性意图，并且不涉及包括活检在内的常规癌症监测。通过观察等待，从前列腺癌中出现症状进展的患者将接受治疗以缓解这些症状。 根据年龄和合并症准确确定男性的预期寿命是困难的。80 可用于确定预期寿命的方法包括临床医生预测、模型预测和公开可用的计算器。可以与男性的初级保健医生一起评估预期寿命，以确定关于监测的共同决定。 临床医生应在与患者和家属的讨论中包括预期寿命估计，以制定合理的个体患者治疗计划。 准则声明 14在大多数低风险局部前列腺癌患者中，基于组织的基因组生物标志物在选择主动监测候选者方面没有显示出明确的作用。（专家意见） 讨论 前瞻性主动监测队列现在包括超过 10,000 名患者，其中数千名患者的随访时间超过 10 年。临床参数（例如，PSA、PSA 密度、活检疾病程度、种族、T 阶段）允许对共存的更高级别疾病的风险进行分层。监测低风险患者与前列腺癌特异性死亡率的低风险相关。因此，根据进展风险对患者进行进一步分层的生物标志物对大多数患者的益处是适度的。 然而，选定的患者，特别是那些风险因素表明他们患高级别疾病的风险高于平均水平的患者，可能会从基因组检测中受益。有两个潜在的好处：让那些具有良好基因组风险评分的患者放心，保守治疗可能是安全的，以及在主动监测中早期识别那些可能从治疗中受益的有疾病进展风险的患者。 截至本文件发布时，以下总结的三种遗传组织检测方法已被 FDA 批准用于患有前列腺癌的男性。这些测试都还没有被验证为对主动监测人群提供了实质性的好处。 基因组分类器 (GC) 这是一个基于 RNA 表达的 22 标记基因组分类器 (GC)。GC 对预测前列腺切除术后转移的多变量分析具有独立的预测价值，评分每增加 10%，风险比 (HR) 为1.5，81 并且这些结果在两个单独的前列腺切除术队列中得到验证。82 , 83 活检得分高与转移风险增加相关（得分每增加 10%，HR 为 1.7）。84 , 85 基因组前列腺评分 (GPS)： 该测定包含 12 个癌症基因，代表前列腺癌发生的四种生物学途径：雄激素受体途径、细胞组织、基质反应和增殖。基因组前列腺评分 (GPS) 增加 20 点与高级别和/或非器官受限疾病的风险在统计学上显着增加相关（优势比 [OR] 1.9，95% CI 1.3-2.9）。86 - 88 细胞周期进展 (CCP)： 通过定量 RT-PCR 分析 31 个细胞周期相关基因和 15 个管家基因。 跨大西洋前列腺小组使用来自英国的保守治疗前列腺癌队列的针头活检检查细胞周期进展 (CCP) 评分。89 在该队列中，在 349 名未经初级治疗的男性中，与 CCP 评分较低的患者相比，CCP 评分 >2 的患者（占人口的 19%）的累积死亡发生率增加。无法区分 CCP 评分较低的患者结局。前列腺癌死亡的 HR 为 1.7/CCP 评分增加至 10 或 CAPRA 高危疾病。90 中度风险疾病中度风险：PSA 10-<20 ng/ml 或 2-3 级或临床阶段 T2b-c
准则声明 15临床医生应考虑使用横断面成像（CT 或 MRI）和骨扫描对不利的中危局限性前列腺癌患者进行分期。（专家意见） 讨论 局部前列腺癌诊断时的转移概率与风险分类相关。91 转移的存在随着肿瘤分期而增加并影响治疗选择。基线分期建议旨在减少或消除转移风险低的男性的常规成像，并对转移风险最高的男性的常见转移部位进行成像。最常见的部位是骨盆/腹膜后淋巴结和骨骼。不太常见的转移部位包括肺和肝；然而，肺和肝的转移通常出现在疾病晚期或具有不常见的变异，例如小细胞。对于患有中危前列腺癌的男性，专家组不建议所有患者在诊断时进行常规影像学检查。专家组建议对具有以下两个或多个特征的男性进行转移分期——DRE 上可触及的结节（T2b/c 期）、Gleason 7（3+4 或 4+3）或 PSA >10。 所进行的成像类型可能因医生的偏好和可用性而异，但测试应通过横断面成像评估盆腔/腹膜后淋巴结，并通过骨闪烁显像 ( 99m Tc-MDP) 评估骨骼。92 推荐的横断面成像是前列腺或骨盆的 MRI 或腹部/骨盆的 CT 扫描。MRI 和 CT 各有优缺点。与 CT 相比，前列腺 MRI 可提供更准确的前列腺成像，并且没有相关的辐射暴露；但是，并非所有地点都可以获得高质量的前列腺 MRI。93 锝骨扫描一直是前列腺癌的长期评估工具。更敏感的骨成像正在变得可用，包括 18F-氟化钠 PET/CT 骨扫描、PSMA-PET 成像和全身 MRI。94 , 95 目前，只有 18F-氟化钠 PET/CT 获得 FDA 批准。虽然这些下一代扫描在美国以外常规使用，但由于开发和报销问题，它们在美国不常规可用，并且目前不常规推荐用于分期。 对于中危前列腺癌，专家组对基线成像的建议与 NCCN 和美国放射学会 (ACR) 的建议有所不同。NCCN 对预期寿命 > 5 年或有症状疾病的男性进行分期建议，并建议对 T2 和 PSA >10 进行骨扫描，如果 T2 和列线图概率大于 10%，则推荐 CT。ACR 使用描述性语言，对于中危前列腺癌，建议“通常”进行盆腔 MRI，“可能”进行 CT 和骨扫描。92 根据专家意见，该小组的建议是，如果存在两个或多个风险因素，则考虑影像学检查，并且不包括列线图计算。 准则声明 16临床医生应推荐根治性前列腺切除术或放疗加雄激素剥夺疗法 (ADT) 作为中危局限性前列腺癌患者的标准治疗选择。（强烈推荐；证据级别：A 级） 讨论 与观察等待或观察相比，两项 RCT 评估了接受根治性前列腺切除术的男性的总体生存率和前列腺癌特异性生存率：斯堪的纳维亚前列腺癌组研究编号 4 (SPCG-4) 96 和 PIVOT。51 SPCG-4 试验提供了支持中度风险疾病设置的证据，因为即使没有预先指定针对此处指南定义的中度风险亚组的子集分析，大多数试验参与者患有中度风险癌症，如a) 活检 Gleason 评分 7，或 b) T2 临床分期，或 c) 入组时 PSA >10ng/ml。在 10 年的随访中，随机接受根治性前列腺切除术的患者中，SPCG-4 显示更高的总生存期和前列腺癌特异性生存期。在试验中，观察到手术后死亡的相对风险降低了 0.62（95% CI 0.44 至 0.87，p=0.01），15 年时前列腺癌的累积死亡率从 20.7% 降低至 14.6% . PIVOT 试验是唯一一项包含预先指定分析的随机对照试验，用于评估按前列腺癌风险类别和初始诊断时的 PSA 分层的生存差异。PIVOT 的受试者主要患有低风险疾病，该试验不足以最终证明非劣效性。因此，整个试验队列（包括低风险和中等风险受试者的总和）的总生存期没有差异。然而，预先指定的子集分析显示，患有中危癌症或基线 PSA 大于 10ng/ml 并接受根治性前列腺切除术的 PIVOT 参与者的前列腺癌死亡率降低。在试验中，随机接受手术的男性死于前列腺癌或治疗的风险较低（风险比 0.63，95% CI 0.36 至 1。09, p = 0.09），绝对风险降低估计为 2.6%。手术与全因死亡率的改善有关，主要是在 PSA 水平大于 10 ng/ml (p=0.04) 和可能患有中高危癌症 (p=0.07) 的患者中。 值得注意的是，SPCG-4 和 PIVOT 的观察等待和观察组分别 不 包括监测或监测，目的是针对特定进展标准使用延迟的确定性干预，这是识别当代 主动 监测/管理的基本原则（相比之下观察等待或观察）。在 ProtecT 试验中，这种 主动 监测/管理与根治性前列腺切除术进行了比较，该试验将受试者随机接受监测、外照射放疗联合激素治疗或根治性前列腺切除术。50 然而，与 PIVOT 相比，ProtecT 在参与者中的低风险前列腺癌比例更高。在随机接受监测的患者中，近一半在随访的前 10 年中的某个时间点接受了明确的干预。在 ProtecT 的 10 年随访中观察到总生存期或前列腺癌特异性生存期无显着差异，但未对中危患者进行亚组分析，这限制了 ProtecT 与根治性前列腺切除术可能的生存获益的相关性在中危癌症中。有趣的是，尽管 ProtecT 中低风险疾病占优势， 此外，一项纳入 97 名男性的早期效力不足的随机对照试验比较了根治性前列腺切除术与放疗，但在五年的随访后发现死亡率或转移率没有差异。97 一系列基于回顾性信息的比较结果结果，使用倾向调整或仪器分析比较了根治性前列腺切除术与外照射放疗，以及根治性前列腺切除术与前列腺近距离放射治疗，表明与外照射放疗和近距离放射治疗相比，接受手术治疗的患者死亡率降低。59,60, 98 - 107 在这些个别调查的后续行动中，Wallis 等人。发表了对 118,830 名患者的 19 项汇总研究的荟萃分析。108 该研究报告说，手术患者的总生存期和前列腺癌特异性生存期更高。特别是，无论风险类别、放疗方案、时间段和随访时间如何，都可以看到观察到的益处。这项研究虽然规模很大，但使用了回顾性数据，并且可能存在重大偏差。这种潜在临床益处的程度（如果有的话）尚未在任何大型 RCT（包括 ProtecT 研究）中得到前瞻性验证或证明。 准则声明 17临床医生应告知患者有利的中危前列腺癌可以单独用放射治疗，但证据基础不如放射治疗与 ADT 相结合的有力。（中等推荐；证据级别：B 级） 讨论 两项随机试验支持将 ADT 添加到 EBRT 治疗中危前列腺癌。RTOG 9408 将 1,979 名患者随机分配到 EBRT (66.6 Gy) 组，分别接受与不接受 4 个月 ADT 的对比，中位随访时间为 9.1 年。75 ADT 将 1,068 名患者的中等风险亚组的 10 年总生存率从 54% 提高到 61% (p=.03)。一项规模较小的试验将 206 名患者随机分配到 70 Gy 的放射治疗组，同时接受与不接受 6 个月 ADT 的治疗。109 在合并症很少或没有合并症的患者中，ADT 改善了 15 年总生存期（31% 对 44%，p=.04）。 这些试验的一个警告是使用今天不再被认为是标准的较低辐射剂量。至少有四项随机试验比较了较低辐射剂量 (68-70 Gy) 与现代较高辐射剂量 (74-80 Gy) 的比较，所有试验均显示较高辐射剂量可改善癌症控制。110 - 113 这些试验导致采用更高辐射剂量作为现代护理标准，而在现代更高剂量辐射中添加 ADT 的益处是继续研究的主题。EORTC 22991 将 819 名患者（75% 中度风险）随机分配至放疗组（剂量范围为 70 至 78 Gy）与放疗联合 ADT；114 即使在接受 78 Gy 放疗的患者中，ADT 也提高了临床无进展生存期，但总体生存期数据尚未成熟。 没有随机试验证明在低剂量率或高剂量率近距离放射治疗单药治疗中添加 ADT 可带来生存获益，因此不应将 ADT 添加到近距离放射治疗中，除非是为了减小前列腺的大小以优化剂量测定。 人们逐渐认识到，中度风险前列腺癌代表了具有不同预后的广泛患者群体，并且新的分类系统将中度风险分为不利和有利组（如引言中所定义）。11应特别考虑将 ADT 添加到 EBRT 中的中危疾病患者。 准则声明 18在部分患有中危局限性前列腺癌的患者中，临床医生可能会考虑其他治疗方案，例如冷冻手术。（有条件推荐；证据级别：C 级） 讨论 常规用于治疗中危前列腺癌的治疗选择包括根治性前列腺切除术和外照射放疗。然而，冷冻手术可能是合适的，这取决于患者的特定因素，包括偏好、合并症和预期寿命。评估冷冻手术治疗局限性前列腺癌的比较有效性研究仅限于一项 RCT 和几项非随机前瞻性或比较研究。115 - 117 冷冻手术等全腺体消融疗法可能适用于对前列腺切除术或放疗等传统疗法有禁忌症的患者（例如，既往有盆腔放疗或自身免疫性疾病的医学上不能手术的患者）。所有这些管理方法（观察/观察等待、主动监测、冷冻手术）目前都没有足够的已发表的前瞻性比较证据来常规应用于中危前列腺癌的管理，应告知患者这种缺乏比较证据的情况在 SDM 讨论期间。 准则声明 19可以提供主动监测以选择患有有利的中危局限性前列腺癌的患者；但是，应告知患者，与确定性治疗相比，这会带来更高的转移风险。（有条件推荐；证据级别：C 级） 讨论 对于选择推迟主要治疗以延迟治疗相关毒性直至肿瘤进展的中危疾病患者，主动监测可能是合适的。考虑进行监测的患者可能会受益于 MRI 和靶向活检。如果 MRI 为阴性，或靶向活检仅显示 Gleason 6 病，则可能预后良好，监测是一种合理的策略。然而，应告知选择主动监测的患者，这会带来发生转移的风险，如 PIVOT 和 ProtecT 试验所示。 有几组 Gleason 7 患者可能是有利的候选人。118 活检中具有 < 10% Gleason 模式 4 的小体积癌症患者可能反映了由于 Gleason 3 腺泡切向切割而导致的伪影升级，在这种情况下，管腔看不到，病理学家的印象是实心细胞团块（即更高的等级）。 准则声明 20临床医生应建议对预期寿命≤5 年的中危局限性前列腺癌患者进行观察或观察等待。（强烈推荐；证据级别：A 级） 讨论 观察/观察等待是一种治疗前列腺癌的方法，它不包括通过 PSA/MRI/重复前列腺活检进行主动监测，并且根据定义也不包括前列腺癌治疗，例如手术/放射/雄激素剥夺。已经进行了比较前列腺切除术与观察的随机试验。51,52,96 SPCG-4 试验由非筛查检测到的肿瘤组成，并证明对前列腺切除术有益；生存获益主要针对年龄小于 65 岁的男性。96 PIVOT 试验（40% 低风险、34% 中等风险、25% 高风险）并未显示前列腺切除术对整个组的益处；然而，对中等风险患者的子集分析确实显示出益处（HR 0.69）。51 四年时，两组的死亡率相同。因此，预期寿命<5 年的患者不太可能从前列腺切除术中获得生存益处。 在为局部前列腺癌选择初始治疗时，重要的是要考虑患者的心理状态（能力、焦虑、抑郁）。SEER-Medicare 分析表明，患有抑郁症的男性不太可能接受明确的治疗（手术或放射治疗），并且抑郁症男性在前列腺癌风险分类中的总体死亡率（非前列腺癌特异性）也更差。121 临床医生应意识到心理健康问题是治疗差异的可能原因，并在适当时寻求多学科意见。 准则声明 21临床医生应告知正在考虑局部治疗或 HIFU 的中度风险前列腺癌患者，这些干预措施不是标准护理选择，因为缺乏比较结果证据。（专家意见） 讨论 专家组认识到，与手术和放疗相比，包括 HIFU 和局灶性前列腺消融在内的新疗法可能为患者提供生活质量优势。然而，与传统治疗相比，没有前瞻性随机或比较有效性数据。已发表的 HIFU 五年肿瘤学结果是可变的，归因于对客观反应标准缺乏共识。78 专家组等待精心设计的 HIFU 比较临床试验的结果，以确定该技术在中度风险前列腺癌管理中的适当作用。 专家组还认识到患者和临床医生对部分前列腺治疗（即局部治疗）的兴趣日益浓厚。理论上的优势包括与全腺体治疗相比发病率更低，尽管这可能会导致癌症未被发现和未被治疗。Initial focal therapy reports with short term follow-up suggest effective disease eradication in the treated area of appropriately selected patients. 根据方案对治疗体积或一侧进行 TRUS 活检的研究，在少数 ( < 14%) 患者中发现了具有临床意义的癌症。122 - 124 然而，文献中缺乏将局部治疗与其他治疗方法（如前列腺切除术、放疗、观察或主动监测）进行比较的数据。118, 125 专家组建议，如果将局部治疗或 HIFU 作为中度风险前列腺癌的替代治疗方式提供，则最好在临床试验的背景下提供。 高危疾病高风险：PSA > 20 ng/ml OR 4-5 级或临床分期 > T3 准则声明 22临床医生应通过横断面成像（CT 或 MRI）和骨扫描对高危局限性前列腺癌患者进行分期。（临床原理） 讨论 在广泛采用 PSA 筛查之前，大多数新发前列腺癌仅在晚期才被诊断出来。手术或放疗等治疗方案被认为仅对患有局部疾病的患者有益，这需要在治疗前对几乎每位患者进行影像学评估。然而，在现代，超过 90% 的前列腺癌是局部的，这使得常规成像以通过 CT、MRI 或骨扫描检测转移的需求已经过时。126 先前的研究表明，PSA <10 ng/ml 对骨扫描显着发现的阴性预测值为 99.5%，而 PSA < 20ng/ml 的患者中有 <1% 的患者骨扫描或 CT 呈阳性。127 - 131 尽管有这些数据和长期的指导方针来遏制成像过度使用，但许多患者仍然接受不正确的成像。126 用于检测远处转移的其他测试数据有限，例如氟环素 PET、全身 MRI、NaF PET、胆碱/醋酸盐 PET、PSMA PET。132 进一步的研究可能会确定这些方式的效用，但可能仅适用于高风险患者。在这种情况下，标准 FDG-PET 通常不是有用的测试。133 准则声明 23临床医生应推荐根治性前列腺切除术或放疗加雄激素剥夺疗法作为高危局限性前列腺癌患者的标准治疗选择。（强烈推荐；证据级别：A 级） 讨论 患有高危疾病的男性最有可能发生转移并死于前列腺癌。有两项随机前瞻性研究支持根治性前列腺切除术治疗高危疾病。SPCG-4 试验比较了根治性前列腺切除术和观察等待。96 15 年时，全因死亡率有利于根治性前列腺切除术（46.1% 对 52.7%，RR，0.75；95% CI，0.61 至 0.92），前列腺癌特异性死亡率有利于根治性前列腺切除术（14.6% 对 20.7%，RR， 0.62；95% CI，0.44 至 0.87）。尽管 PIVOT 试验并未显示手术的总体生存优势，但在 10 年和 12 年的随访中骨转移率存在显着差异，有利于根治性前列腺切除术治疗的患者。51 此外，在接受手术的高危疾病男性中，前列腺癌特异性死亡率显着降低，为 9.1%，而观察组为 17.5%。 对于放射治疗和 ADT，有两种类型的研究显示出疗效。首先，ADT 和放疗优于单独的放疗，尽管长期 ADT 的持续时间仍在调查中，但长期 ADT 优于短期 ADT。134 -136 其次，ADT 和放疗优于单独的 ADT，因此表明局部治疗即使在亚临床转移性疾病高风险患者中也很重要。137 ,138 对于接受外照射放疗和 ADT 的高危前列腺癌患者，应向符合条件的患者提供近距离放射治疗（低剂量率或高剂量率）。 准则声明 24临床医生不应建议对高危局限性前列腺癌患者进行主动监测。仅应在预期寿命有限（≤5 年）的无症状男性中考虑观察等待。（中等推荐；证据级别：C 级） 讨论 局部高危前列腺癌应被视为危及生命的疾病。艾伯森等人。分析了未治疗或接受延迟 ADT 治疗的局部前列腺癌患者的康涅狄格肿瘤登记数据。139 患有 Gleason 8-10 肿瘤的男性在诊断后 15 年内死于前列腺癌的几率为 60-87%（取决于年龄）。因此，只有预期寿命有限（<5 年）的无症状男性才应考虑等待高危前列腺癌。 RCT 质量很高，但结果可能因基线患者特征而异。51,52,96 PIVOT 试验将患有局限性前列腺癌的男性随机分配接受前列腺切除术或观察（21% 为高风险）。51 对于四年的总队列，前列腺癌的死亡没有差异。与观察组相比，前列腺切除术队列中高危患者的前列腺癌死亡率较低（9.1% 对 17.5%，p=0.04）。在 SPCG-4 试验（25% 高风险）中，前列腺切除术与所有组的死亡率降低相关，其中年轻男性获益最大（<65 岁，相对风险 0.38）。虽然缺乏将辐射与观察进行比较的随机数据，但在基于人群的队列中，在患有高危疾病的男性子集中，与辐射相比，观察的前列腺癌特异性死亡率更高。140 现有数据支持对患有高危疾病的男性进行积极干预（而不是监测），除非预计患者会在五年内死于竞争性原因。 准则声明 25在临床试验之外，不建议对患有高危局限性前列腺癌的男性进行冷冻手术、局部治疗和 HIFU 治疗。（专家意见） 讨论 缺乏一项评估冷冻手术与放疗或根治性前列腺切除术治疗高危局限性前列腺癌疗效的随机临床试验。一项随机临床试验表明 EBRT 与冷冻手术的短期肿瘤学结果相似，主要用于中危疾病患者。76 一小部分具有高风险特征（9% Gleason 评分≥8，18% ≥ T3a，没有 PSA > 20），但未提供子集分析来支持对高危局限性前列腺癌患者进行冷冻手术。另一项比较 EBRT 与冷冻手术治疗主要高风险或局部晚期疾病患者的结果的随机试验因缺乏应计而提前终止，并显示冷冻手术的 8 年生化无病复发率较低（17% 对 59%）。141 缺乏对患有高危局限性前列腺癌的男性进行冷冻手术的长期前瞻性随机数据。 HIFU 与传统治疗相比，没有前瞻性随机或比较有效性数据。已发表的 HIFU 五年肿瘤学结果是可变的，归因于对客观反应标准缺乏共识。78 专家组等待精心设计的 HIFU 比较临床试验的结果，以确定该技术在高危前列腺癌管理中的适当作用。 没有一致的意见来定义理想的局部治疗患者。共识声明确定了患有低风险前列腺癌和明确孤立的原发性肿瘤的患者，他们希望将干预作为这种研究方法的理想人选。118,124一些研究人员已将标准扩大到患有中危疾病和很少有高危疾病的患者。然而，文献中缺乏将局部治疗与其他高危前列腺癌治疗方法（如前列腺切除术或放疗）进行比较的比较数据。专家组建议，如果冷冻手术、局部治疗或 HIFU 作为高危前列腺癌的替代治疗方式，则只能在临床试验的背景下进行。 准则声明 26除非患者预期寿命有限且有局部症状，否则临床医生不应推荐对高危局限性前列腺癌患者进行初级 ADT。（强烈推荐；证据级别：A 级） 讨论 一项比较雄激素受体抑制剂比卡鲁胺 150 mg 与安慰剂的随机前瞻性研究发现，局部前列腺癌男性的总生存期或前列腺癌特异性生存期没有显着差异。142 几项比较原发性 ADT 与无 ADT 的大型回顾性研究未能证明局限性前列腺癌男性的长期总体或疾病特异性生存率得到改善。143 - 145 在一项研究中，在接受原发性 ADT 治疗的高风险亚组中，全因死亡率的风险略有降低，143 但在另一项研究中，小幅获益仅限于前列腺癌特异性生存期，而不是总生存期。低分化癌症的男性。144 与 ADT 相关的严重不良事件的风险以及与其使用相关的高成本超过了有限的收益（如果有的话）。因此，原发性 ADT 应仅用于缓解疾病症状或预防与疾病进展相关的迫在眉睫的症状。 准则声明 27临床医生可以考虑为患有高危局限性前列腺癌和特定癌症（如乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、其他胃肠道肿瘤、淋巴瘤）家族史的患者（及其家属）转诊进行遗传咨询。（专家意见） 讨论 局限性前列腺癌中 DNA 修复基因的种系突变发生率很低，估计 BRCA2 为 1-2%、146、147 ， 并且对于前列腺癌患者的基因筛查/咨询尚无标准建议。最近有报道称，转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中DNA修复基因（如BRCA2、ATM）的体细胞突变发生率为25%。148 mCRPC 男性 DNA 修复基因的种系突变发生率约为 10%。149看到的突变是 BRCA2 (44%)、ATM (13%)、CHEK2 (12%)、BRCA1 (7%) 和其他 (1-4%)。一级亲属的高 Gleason 评分（8-10）和癌症家族史（乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、其他胃肠道癌、淋巴瘤）与 mCRPC 患者的生殖系 DNA 修复突变相关。在所分析的七个队列中，年轻的年龄和前列腺癌家族史与生殖系 DNA 修复突变无关。 患有 mCRPC 的风险最高的局限性前列腺癌患者，其种系 DNA 修复突变的发生率可能高于已发表报告的预期：发生率有待确定，但可能接近 5-8%。生殖系 DNA 修复基因突变的存在对前列腺癌患者在一般癌症筛查和未来可能的前列腺癌治疗决策方面具有重要意义。此外，由于癌症风险和筛查影响的增加，生殖系 DNA 修复突变的存在与患者的一级家庭成员密切相关。专家组建议临床医生详细了解癌症家族史，并考虑将患者转诊进行基因筛查，并为患有局部高危前列腺癌的男性提供咨询， |
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