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十一、锁骨下前入路臂丛神经阻滞术 【适应证】 上臂远端区域、前臂和手部的麻醉和除痛治疗。 【禁忌证】 （1）胸部畸形。 (2)锁骨骨折、脱位. 【操作方法】 （1）体位：仰卧位、阻滞侧手臂置于腹部。 (2）体表定位：首先确定在锁骨的外侧肩峰腹侧骨突A，在锁骨内侧端颈静脉切迹中点B,二者之间做一连线，取其中点C，在C点下方紧贴锁骨为穿刺点. (3）戴无菌手套,消毒皮肤，穿刺点局麻皮丘。 （4)采用长10cm、7号穿刺针。 (5)术者右手持穿刺针于穿刺点垂直进针3～4cm可触及臂丛神经,诱发传至上肢、手部的放电样异感，回抽无血、无气即可注入局麻药20～30ml。 如使用神经定位刺激器穿刺，可诱发出肱二头肌抽动和手部1～3指的指伸肌或指屈肌抽动。表明穿刺针接近桡神经和正中神经，回抽无血、元气即可注入局麻药。 【注意事项】 （1)进针部位或穿刺方向不当，可能误入胸腔、锁骨下动脉、锁骨下静脉等.所以确定进针标记异常重要,对肩峰的腹侧骨突A必须在腹侧，为了排除误将肱骨头当作肩峰骨突,可在肩关节处活动患者上肢，同时触摸刚确定的肩峰骨突,该处必须不随肩关节活动而移动，才能确认。 (2)如果穿刺中回抽有血，说明太靠内侧了，穿刺针应向外调整0。5～1cm。穿刺针应靠向肩关节方向不要偏向内侧。 （3)注射药物向内扩散可能阻滞颈交感神经，出现霍纳征,无需处理.
十二、尺神经阻滞术 【适应证】 用于尺神经支配范围内的麻醉和疼痛治疗。 【禁忌证】 （1）骨关节肿瘤、畸形、骨折、血肿. (2）穿刺部位解剖位置不清。 【操作方法】 1．肱部尺神经阻滞术 (1）体位：仰卧或坐卧，患臂伸直，置于手术台或托手板上。 (2)体表定位：上臂肱二头肌内侧沟中点可触及肱动脉搏动，在搏动点内侧为穿刺点。 （3)戴无菌手套,皮肤消毒,穿刺点做局麻皮丘。 (4)取5cm长，7号穿刺针。 （5)在穿刺点进针后，向肱动脉内侧方寻找异感，直至出现向小指放射性异感，回抽无血后注射局麻药5～10ml,该神经邻近正中神经容易出现同时阻滞。 2．肘部尺神经阻滞术 （1）体位：仰卧或坐卧，患臂肘关节屈曲90°. （2）体表定位：在肱内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内、用手指触压,可诱发出异感处为穿刺点。 (3）戴无菌手套,消毒皮肤，局麻皮丘。 （4)取长5cm，7号穿刺针。 (5）手持穿刺针刺入皮肤后,针与神经平行沿神经沟向心推进。深达0．7～2。5cm时，常可出现放射至小指的异感，回抽无血后,将针稍退出1～2mm可注射局麻药5～10ml。 3．腕部尺神经阻滞术 （1)体位：仰卧或坐卧，前臂伸直，掌心向上。 (2）体表定位：由尺骨茎突引一与尺骨长轴垂直的横线横过腕部，令患者屈腕握拳,可显示在此线上的尺侧屈腕肌肌腱。在其桡侧可触及尺动脉搏动。在尺侧屈腕肌肌腱和尺动脉之间即为穿刺点. (3）戴无菌手套,皮肤消毒,穿刺点做局麻皮丘。 （4）取长3cm短斜面细穿刺针。 (5）在穿刺点垂直进针寻找异感后，稍退针少许,注入局麻药3~5m1。 【注意事项】 （1）尺神经损伤：多与穿刺针直接损伤尺神经有关,穿刺要轻柔，穿刺针要细，最好采用短斜面,稍钝的针头，进针找出异感时（尤其特别明显的异感)注药前应将穿刺针稍退出1~2 mm，以免将药物注入神经鞘内，否则，可致尺神经长期麻木，功能障碍,恢复时间较长。 （2）血管损伤：多见刺破尺动脉,引起局部血肿。 （3）由于尺神经表浅,定位较准确,故即使在无异感情况下，将麻药注射于局部亦可获得良好阻滞和治疗效果.故为防止尺神经损伤,穿刺时不必强求异感。 十三、桡神经阻滞术 【适应证】 桡神经支配区的麻醉和各种痛症治疗。 【禁忌证】 （1）局部解剖位置异常。 (2)骨折、血肿、肿瘤。 【操作方法】 1．上臂部桡神经阻滞术 （1)体位：坐位或卧位,上臂平伸。 (2)体表定位：于肱骨外上髁上方10cm处为穿刺点（相当桡神经绕过肱骨部分）。 (3）戴无菌手套，消毒皮肤，局麻皮丘。 （4）取长5cm，7号穿刺针。 (5)穿刺针自皮丘处垂直进针,直达肱骨，并在其上寻找异感，有异感后回抽无血，注射局麻药10～20ml。如未寻到异感亦可将药物于肱骨表面做扇形浸润，也可达到浸润目的。 2．肘部桡神经阻滞术 (1)体位：仰卧或坐位，手臂伸直，掌心向上。 （2)体表定位:在肱骨内、外髁作一连线，横过肘窝，该线与肱二头肌腱外缘交点即为穿刺点。 (3）戴无菌手套,消毒皮肤做局麻皮丘. (4）取长3cm、5号穿刺针。 （5)穿刺针在肱二头肌外缘刺入,待将接触肱骨时可诱出异感，回抽无血，注入局麻药5～10ml.如无异感时可将药物扇形注射于肱骨外上髁前方亦可。 3．腕部桡神经阻滞术 (1)体位：前臂伸直，掌心向上。 （2）操作方法:桡神经在腕部分支多且细，临床常于腕部桡侧作环形皮下浸润即可。由于腕背桡凹（鼻咽窝)处是大多数桡神经经过之处，故于此处注射局麻药亦可获满意阻滞效果。 【注意事项】 (1)穿刺轻柔，切忌粗暴，避免损伤桡神经或肌腱。 （2）腕部桡神经环状浸润时应避开桡动脉,避免损伤。 十四、正中神经阻滞术 【适应证】 用于正中神经支配范围内的手术麻醉及疼痛治疗. 【禁忌证】 （1）局部解剖位置异常。 (2)骨折、血肿、肿瘤。 【操作方法】 1．肘部正中神经阻滞术 (1）体位：仰卧,前臂平伸,掌心向上。 （2）体表定位：①于肱骨内、外髁之间做一连线,在该线上肱二头肌腱内侧缘与内上髁之间中点为穿刺点.②确定平肱骨内、外髁两点之间处,术者左手示指触及肱动脉搏动处，在其稍内侧为穿刺点。 (3)戴无菌手套,消毒皮肤做局麻皮丘. (4)取长5 cm，7号穿刺针。 （5）穿刺针垂直刺入，直至出现异感，若无异感，将针退至皮下再略偏向桡侧寻找异感,通常反复小范围扇形穿刺多可找到异感，固定针头，回抽无血，注入局麻药5～10ml。 2．腕部正中神经阻滞术 （1)体位:仰卧,前臂平伸,掌心向上. (2）体表定位:在桡骨茎突水平横过腕关节作一横线令患者握拳、屈腕，可在横线上清楚显示桡侧屈腕肌腱和掌长肌腱，以横线与该二肌腱之间交点为穿刺点。 （3）戴无菌手套，消毒皮肤做局麻皮丘。 （4）选用长3cm、短斜面、细穿刺针。 (5）穿刺针垂直刺入1 cm左右，穿过筋膜后缓慢进针少许即可出现异感,并向手掌桡侧放射。固定针头，回抽无血,针尖稍退出1～2mm，即可注入局麻药5～10ml. 【注意事项】 （1)避免反复粗暴穿刺防止为寻求异感而带来正中神经或肌腱的损伤。 （2）药量过大使腕管内压力增大，可引起手掌麻木,缺血疼痛. (3）严格无菌操作，预防感染发生。 十五、指根神经阻滞术 【适应证】 主要适用于手指创伤性疼痛治疗，也可用于类风湿关节炎、痛风、甲沟炎脓肿切开引流等. 【禁忌证】 局部感染及出血性病变. 【操作方法】 （1)体位:坐位、手平伸，掌心朝下，手指略分开。 (2)体表定位:于掌指关节远端1cm处的指背外侧为进针点. （3）戴无菌手套,消毒手指皮肤，于穿刺点作局麻皮丘（亦可不作）。 (4）取长3cm、6号细穿刺针。 (5）手持穿刺针与手背成45°角进针，刺入0。3cm深后注入局麻药1ml以阻滞背侧神经，再将穿刺针抵住指骨根部侧面，滑至掌侧根部,退针时再注射局麻药1ml以阻滞掌侧神经.对侧以同样阻滞方法注射局麻药2ml。 （6）药物及用量：每个手指（双侧）共阻滞4条神经，用局麻药4ml，不能超过5ml。 【注意事项】 (1）局麻药不宜过大,以免指跟部组织张力过高妨碍血液供应。 (2）局麻药不宜加用肾上腺素以免使缺血加重. （3)防止刺破指跟血管引致血肿。 (4）严格无菌，预防感染。 下期更新胸背部神经阻滞 |
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