【原】机器人根治性前列腺切除术后预防性引流管的使用：教条还是体面的做法？

Review of the use of prophylactic drain tubes post-robotic radical prostatectomy: Dogma or decent practice?

Tatenda C. Nzenza,Simeon Ngweso,Renu Eapen,Nieroshan Rajarubendra,Damien Bolton,Declan Murphy,Nathan Lawrentschuk

First published: 09 June 2020

评估机器人辅助根治性前列腺切除术 (RARP) 后常规预防性引流管的必要性。

从 1900 年 1 月到 2020 年 1 月，我们使用 Medline、Scopus 和 Web of Science 数据库进行了文献综述，没有语言限制。我们在文献检索中使用了以下术语：前列腺切除术、根治性前列腺切除术、机器人辅助、引流和引流管子。

我们确定了六项研究，检查了 RARP 后常规预防性引流管的使用。其中一项研究是一项随机研究，包括 189 名患者，其中 97 名在盆腔引流 (PD) 组，92 名在无盆腔引流 (ND) 组。这种非劣效性表明 ND 组的早期（90 天）并发症发生率为 17.4%，而 PD 组为 26.8%（P  < .001）。另一项非劣效性随机对照试验 (RCT) 显示，PD 组的并发症发生率为 28.9%，而 ND 组为 20.4% ( P  = .254)。同样，其他研究发现 RARP 后常规使用预防性引流管没有益处。

引流管在机器人辅助根治性前列腺切除术中发挥作用，然而，在回顾现有文献后，可以安全地省略它们，我们建议临床医生可以选择性地使用它们。

1 简介

历史上使用外科引流管可能要归功于古典希腊医生希波克拉底，他使用空心管治疗腹水。1目前用于多种适应症，插入外科引流管仍然是腹盆腔手术的标准特征。然而，关于在许多情况下常规插入腹盆腔外科引流管的争论仍然存在。关于插入外科引流管的争论可以追溯到世纪之交，开创性的腹盆腔和妇科外科医生 Lawson Tait 说，“当有疑问时，引流管”。2 , 3与此形成鲜明对比的是，同样有影响力的 19 世纪外科医生和约翰霍普金斯医院的创始教授威廉·霍尔斯特德（William Halstead）有句名言：“根本没有引流比无知地使用引流更好”。2 , 3由于缺乏支持其使用的证据，特别是在用于预防性引流时，围绕在腹盆腔手术期间插入外科引流管的争论已经出现。同样，插入盆腔引流管也存在公认的风险，包括疼痛、感染和住院时间延长。

机器人辅助根治性前列腺切除术 (RARP) 是一种国际公认的治疗局限性前列腺癌的标准方法。5随着国际上 RARP 的迅速普及，在这种特殊的手术方式中是否需要常规插入外科引流管的问题仍未得到解答。5 RARP 后置入盆腔外科引流管的理由是多方面的，历史上确定的许多适应症不一定在机器人手术的背景下保持相关性。例如，与开放式或腹腔镜前列腺切除术中使用的间断缝合技术相比，使用机器人方法实现的运行吻合术更不漏水，从而使吻合口漏尿和随后的尿路瘤不太常见。6

以下综述的主要目的是检查当前有关在 RARP 期间插入常规盆腔外科引流管的文献。我们旨在确定 RARP 后是否需要常规插入盆腔外科引流管。

2 方法

使用 Medline、Scopus 和 Web of Science 进行了文献综述，以确定截至 2020 年 1 月发表的相关文章。以下术语用于识别相关文章“前列腺切除术”、“根治性前列腺切除术”、“机器人辅助”、“引流、 ”和“排水管”。对语言、年份或研究设计没有任何限制。大约 126 篇文章被导入 Endnote x9，其中重复、摘要和不相关的标题被过滤掉。为了进行分析，我们纳入了比较 RARP 与没有盆腔引流管的结果的全文出版物。

纳入标准：

• 原始研究
• 机器人前列腺切除术
• 比较研究（排水与不排水），这包括随机和非随机研究
• 术后并发症发生率报告

排除标准：

• 摘要
• 没有比较臂
• 动物研究

3 个结果

我们确定了六项研究，这些研究检查了 RARP 后预防性引流管的使用，总共分析了 8338 例病例。Chenam 等人5确定的一项随机研究包括 189 名患者，其中 97 名在盆腔引流 (PD) 组，92 名在无盆腔引流 (ND) 组。ND 组的早期（90 天）并发症发生率为 17.4%，而 PD 组为 26.8%（P  < .001）。ND 组的症状性淋巴囊肿率为 2.2%，而 PD 组为 4.1%（P  = .7）。Porcaro 等人7进行的另一项随机、非劣效性研究涉及 112 名患者（其中两名被排除在分析之外），结果显示 PD 组的总体并发症发生率为 28.9%，而 ND 组为 20.4%（P = .254)。与 PD 组 3 例相比，ND 组未出现 Clavien 3 级或以上并发症。Kirmiz 等人进行的大型多中心回顾性分析8涉及 2014 年至 2017 年期间的 6746 例 RARP 病例（66% 已引流），与 ND 组（11.1%）相比，PD 组（17.7%）的并发症更多。盆腔淋巴结清扫术（PLND）在 77.5% 的病例中进行，并且在两个研究组之间是一致的。该分析涉及常规放置引流管的外科医生和在 RARP 后选择性放置引流管的外科医生。作者试图通过根据外科医生使用引流管的模式（常规与选择性）分析结果，尽量减少选择偏差的影响，除了增加常规引流管队列的停留时间外，两组之间没有差异. 梅塞尔等人9描述了来自单个外科医生的 651 名患者比较两个时期的结果；一个时期使用 PD，然后，另一个时期使用 ND。ND 队列的并发症发生率（Clavien 2-5）为 7%，而 PD 队列为 8.7%。Danuser 等人10前瞻性分析了在扩大盆腔淋巴结清扫术 (ePLND) 和开放性根治性耻骨后前列腺切除术 (RRP) 或 RARP 后进行盆腔引流的必要性。共有 331 名患者分布在四个组中，第 4 组（126 名患者）包括所有 RARP 患者，所有这些患者都没有引流。RARP 组中淋巴囊肿的发生率为 3%，只有 1% 出现症状性淋巴囊肿。在另一项研究中，Sharma 等人11报告了 325 名接受开放 RRP 和 RARP 的 PD 或 ND 患者的结果。他们报告 ND 组的并发症发生率为 6%，PD 组的并发症发生率为 11%（表1）。

4.讨论

腹部手术后使用引流管作为吻合口漏的早期指标，以减少聚集物（例如血液、脓液或感染液体）的积聚或防止空气积聚（死腔）。然而，使用引流管的一个常见原因是“外科医生的选择”，通常基于习惯或个人经验。尽管引流管在手术中很有用，但它们并非没有并发症。引流管的一个经常争论的并发症是它们在增加感染风险中的作用，包括手术部位感染。3 DT 还可能与术后疼痛增加、出院延迟和患者活动受限有关。4当 DT 覆盖吻合口时，DT 有时会由于机械、负压或抽吸效应引起吻合口泄漏。据报道，还有12 个DT 保留在体腔内，有时需要进行第二次去除 DT 或取出异物的程序。13 , 14 DT 的另一个公认的缺点是关于在特定情况下使用的适当类型的 DT 以及所需的引流持续时间缺乏明确性。

已经进行了多项针对手术的研究，试图就腹盆腔外科引流管的使用达成共识。一项包含 11 项随机对照研究的荟萃分析着眼于预防性引流在减少结直肠吻合术相关并发症中的作用。该分析包括约 1803 名患者，与引流组相比，无引流组并发症发生率无统计学差异。作者得出结论，结直肠吻合术后常规使用预防性引流管对减少并发症没有益处。15一项荟萃分析也对胃切除术后的引流进行了分析，该荟萃分析包括四项随机对照试验（438 名患者）。16同样，作者没有发现任何令人信服的证据支持胃切除术后常规使用预防性引流。对于胰腺手术，一项由五项随机对照试验和八项非随机研究组成的荟萃分析未能就常规使用预防性引流是否有益得出明确结论。

在泌尿外科手术中，也正在探索常规使用预防性引流的作用。一项由 106 名接受开放性肾切除术的患者组成的随机研究发现，手术引流管的存在不会影响并发症的发生率 ( P  = .249)。18尽管研究具有随机性，但我们应该承认这些结果是基于小样本量的。在一系列 208 名接受腹腔镜根治性前列腺切除术并进行尿道膀胱吻合术 (RUVA) 的患者中，作者得出结论，常规使用预防性引流是不必要的。19在一系列接受 RRP 的 552 名患者中，由于对吻合术没有任何担忧，因此不需要进行常规的预防性引流。20同样，在他们的 116 名患者系列中，Savoie 等人得出结论，在 RRP 后可以避免使用常规预防性引流。

关于 RARP 后预防性引流的常规使用，本分析中的结果表明我们可以在特定情况下省略引流。然而，只有两项研究是随机的，这些研究也有局限性。一项研究未按最初预期进行，因此本分析中的最终样本研究很小。5另一项 RCT 是一项单中心研究，人数较少，只有两名外科医生。7这引发了有关调查结果对一般人群的适用性的问题。其他研究主要是回顾性或单一外科医生系列，因此可能具有固有的偏见。8 - 11尽管存在明显的研究局限性，但这些结果仍然表明，基于特定患者特征、对吻合术的关注或止血问题等因素选择性使用外科引流管的作用，而不是对所有患者采用一揽子规则，默认行动是放置排水管。省略引流管的概念也将与加速术后恢复 (ERAS) 协议和日益增长的当日出院 RARP 概念相一致，该概念在世界某些地区得到越来越多的探索。

前列腺切除术后的一个潜在问题是出现有症状的淋巴囊肿。然而，在 RARP 伴淋巴结清扫后，有症状的淋巴囊肿特别罕见。Keskin 等人报道，在他们的 521 名接受 Eplnd 的 RARP 患者系列中，有症状的淋巴囊肿的发生率为 2.5%。24与报道的开放性 PLND 后发生率相比，PLND 后 RARP 后症状性淋巴囊肿的发生率要低得多。25造成这种情况的原因是有争议的，一些研究表明淋巴腔形成率与淋巴结清扫范围有关，但同样，某些研究也发现淋巴腔形成与淋巴结清扫范围之间没有关联。26 - 28如本综述的结果所示，预防性放置引流管可能无法防止淋巴腔形成。随着越来越多的研究探讨这个问题，可能会根据更可靠的证据建立引流管评分，以帮助指导临床医生在个体化、具体病例的基础上评估引流的需要，并根据具体的患者、疾病和手术来确定因素。

5 结论

引流管在机器人辅助根治性前列腺切除术中发挥作用，然而，在回顾当前可用的文献后，它们可以安全地省略，因此，我们建议临床医生在使用它们时应该有所选择，而不是先发制人。