第二条：盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。不与热相抟，势必孤矣。这一条紧接上条，阐述的是伤寒与温病传变的区别，并指出了温邪在表及其挟风挟湿的治疗。 本条《温热经纬》注解甚明：“伤寒邪在太阳，必恶寒甚，其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。传至阳明，其邪化热，则不恶寒，始可用凉解之法。若有一分恶寒，仍当温散。盖以寒邪阴凝，故须麻桂猛剂。若温邪为阳，则宜轻散。倘重剂大汗，而伤津液，反化燥火，则难治矣。始初解表用辛凉，须避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。或遇阴雨连绵，湿气感于皮毛，须解其表湿，使热外透易解。否则，湿闭其热而内侵，病必重矣。其挟内湿者，清热必兼渗化之法，不使湿热相搏，则易解也。” 程门雪常说叶天士为张仲景探骊的珠第一人，确实温病学家对于《伤寒论》有很深的见解，颇多难解条文可从温病著作中寻找答案，如小柴胡汤治疗热入血室，叶天士言“入营尤可透热转气”，并详言“如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒言之详悉，不必多赘。但数动与正伤寒不同，仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参枣扶胃气，冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。若热邪陷入与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤，去参枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮，或犀角等。”再如桂枝去桂加茯苓白术汤治疗“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”、蒲灰散治疗“厥而皮水者”，当读至叶氏“通阳不在温，而在利小便”的论述则可豁然开朗。 回归本条，也是可以看出叶天士是深明伤寒郁阳化热之理的，故言“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”。并提出温病与伤寒的差异——“温邪则热变最速”。因为寒为阴邪，寒邪束表，常留恋于表而呈卫阳被郁的表寒证，必经“寒邪郁阳”——“阳郁化热”的过程逐渐转化为里热证；而温为阳邪，性属热，无需化热过程即表现为热证，其传变速度较快，可内传入里乃至逆传心包。吴又可在论述瘟疫发热时曾指出“此一日之间而有三变，数日之法，一日行之”（《瘟疫论·上篇·急证急攻》。当然这里的温邪主要指“温热之邪”，如系湿热邪气则传变较慢。 温邪在表，法主辛凉，这本是人所共知的，但现今临床者往往一见发热或为炎症所蒙蔽，而乱投苦寒之品，这是违背“辛凉”的原则的。何廉臣指出“温热发汗，虽宜辛凉开达，而初起欲其发越，必须注重辛散，佐以轻清，庶免凉遏之弊”。 还需注意的是温邪伤人，有时兼夹他邪为患。因此，叶氏提出温邪夹风和夹湿的治法，他说：“挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。不与热相抟，势必孤矣。”温热夹风即风热病邪，此病邪由风和热两种病因合成，为常见的温病病因，该邪气容易导致肺系病证，出现热、咳、喘，也可出现风邪攻上的鼻塞、流清涕，见风出清泪等证。温夹湿即为湿热病因，此邪由湿和热两病因合成，容易导致脾胃肠病证，出现纳呆、恶心、呕吐、胸脘痞满、舌苔腻等。在治法上，复合病因需要复合治法，如上面说的风热病因，针对风和热两种病因，就要选用祛风和清热两种治法，既能祛风又兼有清热作用的药物为首选，如条文中说的薄荷、牛蒡子即具备疏风泄热双重作用。复合病因湿热之邪，亦须祛湿与清热治法同用，既能祛湿又能清热的药物如滑石等，即有此特点。 目前临床上有些医生，见到发热、咽痛、咳嗽、舌边尖红、脉浮数等，不考虑风之病邪，只用清热或用解毒之法，则风邪不除;见到发热、呕吐、苔黄腻、脉濡数等，若不考虑湿之病因，单用清热，则湿也不解。 温邪除了可兼风、兼湿外，尚可兼寒，这类情况主要见于伏气温病，如《通俗伤寒论》“风温伤寒”、“春温伤寒”即是。何廉臣言：“伏温自内发，风寒从外搏，而为内热外寒之证者，予治甚多，重则麻杏石甘汤加连翘、牛蒡、桑叶、丹皮，轻则桑菊饮加麻黄，惟麻黄用量极轻，二分至三分为止，但取其轻扬之性，疏肺透表。”在临床上这种感寒动温的现象也非常常见，不少素有内热，突受寒邪而发病者。 【案例】杨某，女，32岁。2021年8月30日就诊。2天前出现鼻前长一米粒大小的疮疡，按之痛，就诊前晚又进食螃蟹，后出现咽痛，吞咽也有不适感，伴有咽干，口干稍苦；头痛，前额及两侧胀痛，有时呈跳痛，休息后仍无缓解，恶风寒，汗出多。二便平。脉细，寸偏浮；舌偏红，苔薄黄，咽偏红。 薄荷8g（后下），青连翘15g，炒栀子5g，桔梗10g，生甘草6g，枯黄芩10g，炒白芍15g，玄参15g，干葛15g，野菊花15g，紫花地丁15g，羌活8g，柴胡10g，5剂。 服药至第2天时随访，服药当晚出现呕吐，头痛即大减，第二天吹风时仍有不适。尽剂后诸症痊愈。 因此，临床上见到温病病证，复合病因尚需采取复合治法思想，不可不知。 除了考虑外受邪气的复合病因外，治疗外感病要取得比较好的疗效，还需考虑在内有无邪气夹杂。吴鞠通在《温病条辨》中说：“盖无形质之邪，每惜有形质者以为依附，必须坚壁清野。”再如俞根初《通俗伤寒论》指出：“凡伤寒用正治法，而其病不愈，或反加重者，必有所夹而致，或夹食、或夹痰、或夹饮、或夹血、或夹阴、或夹哮、或夹痞、或夹痛、或夹胀、或夹泻、或夹痢、或夹疝、或夹痨、或夹临经、或夹妊娠、或夹产后，必先辨明因证，刻意精别，用药庶无差误。”此说符合临床实际。治疗上“但清其火，不去其物，何以奏效，必视其附丽者为何物，而于清火诸方加入取消痰滞瘀积虫等药，效始能捷。若无所附丽之伏火，但为血郁所化者，自以清其络热宣其气机为第一要义”。如风寒挟食用厚朴七物汤、五积散，风热挟滞用薄槟散、凉膈散加减；伤寒夹饮用小青龙汤，湿温夹饮用香附旋覆花汤等。 又除考虑邪气外受或内有兼夹外，还需以正气为念，尚有体虚之人感温，治法又当别论。俗言“伤寒偏死下虚人，伤风亦有戴阳证”。叶氏于论中不乏此类论述，叫人兼顾正气，用药不可太过，如第四条“老年或平素有寒者，以人中黄代之”，第九条“如面色白者，需要顾其阳气……面色苍者，需要顾其津液”，后文还将提及。关于此种思辨，尚可参考前文 读书笔记 | 伤寒也有补法——读《张氏医通》有感。 下附宋爱人《春温新绎》，权当举例：    从上可知治疗外感病还需细察精详，首先应辨别所犯何邪，有无其他邪气相兼致病；其次还应辨别素体有无邪气作为内应狼狈为奸；最后还要考虑禀赋之虚实，正气是否充盛。如此诊断全面，才能取得预期效果。  《温热论》汇讲 未完，待续...... |
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