吃土能拯救脾胃？带你重新认识脾胃虚寒克星黄土汤！

黄土汤为脾阳虚衰，血失统摄而设，可暖中宫，振脾阳，摄血行。临床运用此方应把握其核心病机以及四个关键点:第一为不可限于经典条文而仅用此方治疗胃肠道出血或“先便后血”的症状;第二为紧扣方证与方证鉴别;第三为黄土应重剂使用，用量为90～120g，量少则疗效骤减或无效;第四为用方遵循古法加减及经方叠用，若遇虚寒甚者，可加干姜、赤石脂，若出血较严重或伴有吐血者可加干侧柏、竹茹。另附病案一则以展示何庆勇临证使用本方的思路。

方证辨证运用黄土汤

注重方证辨证

何庆勇运用黄土汤着重于方证辨证。何庆勇强调临证有黄土汤证才能施以黄土汤治疗。黄土汤方证还应包含大便失禁或溏，便血量多，色暗，肢冷，面色苍白，脉细迟者，何庆勇经多年临床实践，结合历代名家著述，体会到黄土汤的方证是:大便失禁或大便溏，大便急，黑便，全身畏寒或四肢发凉，心烦热。其主要方证为:大便溏或失禁，黑便，全身畏寒。临床中凡是遇见符合上述方证者，尤其对于妇女或老年人，前者可因产、孕、经、乳等生理特点，以致血海亏虚，脾气虚弱，固纳无权，后者或因年老气血生化乏源，或因慢性疾病日久消耗，以致脾阳不振，统摄失司，恒有效验。

重剂黄土

灶心黄土又名伏龙肝，何庆勇运用经方首先考虑经方绝对原剂量的运用，即严格依据经方所注明的方药剂量。其次考虑相对剂量，即严格参照原经方注明的比例。其运用黄土汤时更注重原剂量，此方最为关键的是一定要保证灶心黄土的重剂使用，并且应将黄土包煎，否则中药会有粘锅的可能。据现代研究考证，汉代经方一两相当于现今13.8g，对于黄土汤“大便失禁、黑便、全身畏寒”的主要方证，黄土用量90～120g可获良效，同时甘草、生地黄、白术、附子、阿胶、黄芩一般遵循仲景原意，等量运用10～18g。

经方活用

徐大椿曾言“方之治病有定，病之变迁无定”，此言颇有见解。若不能知常达变，临证使用经方无异于按图索骥，常有胶柱调瑟之流弊。陈修园于《金匮要略浅注》中说: “余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代黄土取效更捷。甚者加干侧柏叶四两、鲜竹茹六斤。”何庆勇在临床中运用黄土汤，喜遵循陈修园的黄土汤古法加减之法。若遇虚寒甚者，可以加干姜9～18g、赤石脂20～50g。若出血较严重或伴有吐血者加干侧柏9～18g、竹茹9～18g。

病案举隅

患者，男，66岁，初诊:大便出血3天。现病史:患者有内痔病史3年，近日大便出血，血色鲜红。患者数次因它病于我处就诊，效果满意，遂于我处就诊。刻下症:大便出血，先大便后出血，夜间皮肤瘙痒以致睡眠不佳，全身畏寒。大便1日1次，质可，夜尿2次，小便时有困难。舌质黯红，苔根部厚腻，脉细而沉。诊断为便血。证属脾胃虚寒，治法以温阳摄血为主，兼以滋阴养血。方用黄土汤，处方:生甘草18g、生地黄18g、生白术18g、炙附子先煎10g、阿胶珠烊化18g、黄芩18g、伏龙肝包煎90g，7剂，水煎服，每剂分早、晚二次温服。

患者二诊诉服药前3日大便依旧出血，血色鲜红，出血量逐日增多。服药第1日至第3日的自测出血量分别约3～5mL、5～8mL、8～10mL。自服药第4日起，出血量逐日减少，大便1日1次，不干不稀，全身畏寒好转。服7剂药后，基本没有便血。随诊2周未复发。

按：结合脉证，何庆勇认为本案患者的病因是老年体虚，脾胃虚寒。脾胃虚则肠之络血不摄，故便血。病性以虚为主，预后尚可，但若不及时治疗，亦有加重趋势。故治法以温阳摄血为主，兼滋阴养血。临证使用方证辨证需将与主证相似的方剂进行鉴别。主证虽同为便血，若为气虚不摄所致，当处归脾汤以补气生血，若为肠道湿热所致，当处白头翁汤合地榆散以清热化湿，凉血止血。

何庆勇运用黄土汤取得良效的关键在于把握脾阳不足的核心病机，紧扣黄土汤方证主证，即大便失禁或溏，黑便，全身畏寒。运用黄土汤时需保证黄土重剂用量。患者服用黄土汤后，更应注重病后防护。黄土汤证患者服药后脾阳尚虚，正气未复，更当注重“瘥后防复”，如饮食忌生冷辛辣，起居应注重四时变化。此外，黄土汤作为经方虽流传至今，但伴随现代化进程的加快，原生态灶心黄土产量也大为减少，作为黄土汤君药的黄土来源是否充足、质量是否过关值得医者关注。

本文转自经方大师网