再读 | TAPP“七步法”

小编、七步君

【小编按语】产生于中国，生长于中国的“七步法”，2017年终于迈出国门，进入了美洲，走向了世界，出现在APH（美洲疝外科）大会上。

From 7 Step by step，

不但成为我们学习腔镜疝外科的阶梯，而且还是我们规范手术操作、提高手术质量的良好途径和方法。

在前两期中，本公众号推送了“快讯| 坎昆行，记18届美洲疝外科年会(1)”后，应很多读者的要求，今天再次将陈双教授的“腔镜腹股沟疝修补TAPP（七步法）”推出（稍加整理），放在此地，以飨读者。

一、“七步法”的产生（目的与背景）

为什么是7步法，不是8步法？､9步法？或10步法？

陈教授说：上帝造人用了7天，故此，我们的日历，7天就是一个星期。7, 不但是个数字，7, 还代表一个周期，一节奏。我们音乐的发音上，音阶的变化也是1､2､3､4､....7.     在此基础上，即7个音阶上的变化，才有美妙动听，音乐与旋律，它们朗朗上口，容易记忆，便于掌握，已成为整个世界文明的一部分。

中国文化说“大道致简”，如果一个手术步骤能以7步能说清楚，那么，推广起来就很有抓手，就易在广大医生中建立标准和规范，这对提高我国疝外科水平可能有重要的意义。所以在这2014年的全国疝外科学术大会上，我们提出了一系列的7步法如“李金斯坦手术7步法、网塞手术7步法、腹膜前修补的7步法，TAPP手术7步法和TEP手术7步法等。

3年多来，7步法经过不断的总结、修改、提炼，使之逐步的完善。

二、TAPP七步法内容

 第1步.套管的放置与技巧

首先是放置腔镜的套管放置，TAPP手术共要三个套管，一个观察孔，两侧操作孔，上一版PPT上教授说的放套管时要两次发力，即在放置两个操作孔时，第一次发力到达腹膜前，然后，停顿，即在停止加力，手回到原来的高度位置，然后，再次加力，进入腹腔，这种两次发力作法是为了安全，防止由于要一次到位，而用力过猛，出现套管损伤肠管或血管的可能。左右操作孔孔相距多远？按腔镜视角和操作的最佳原则为60度角；左右操作侧孔的高低，以你操作的人体工程力学来确定。

探查腹腔：有无肠道、网膜与腹壁的粘连，两侧腹股沟区是否存在疝，疝种类及有无疝内容物等。

腹腔脏器有无异常发现。

观察前下腹壁的五条腹腔皱襞，即脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞（也称血管皱襞）、两侧腹股沟区是否存在疝，疝种类及有无疝内容物等。

第2步，“画眉毛”

在疝囊上方切开腹膜，即“画眉毛”，具体说，就是在疝的内口上方，1cm-1.5cm上切开腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘，向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉腹膜，让血管的前方进些气体以保证安全。

注意：因整个“眉毛”跨越腹壁下血管，为防止“画眉毛”过程中损伤腹壁下血管，故要用CO2气化腹膜

第3步  造“山头”

接下来，术者切匆直奔主题（疝囊），要先游离两个间充分， 即分离Retzius间隙（亦称为耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙（亦称为腹股沟间隙），其中在内侧进入Retzius间隙可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，如从斜疝的疝囊顶看下去，这个间隙被分离后，犹如峭壁山涯一般，而向外侧Bogros间隙分离，则象缓缓的山坡，斜疝的内环在两个间隙间，犹如一个山头被造起，故称为造“山头”，造这个“山头”是有用的，为接下来的拉“山头”用。

第4步 拉“山头”、走“山脊”

这一步，就是分离疝囊，也是TAPP的最难的步骤之一，所谓的拉“山头”、走“山脊”–讲的是左手与右手的配合，左手作用可能更为重要，左手的钳要拉住你刚刚造起来的“山头”，右手的电刀走在“山脊”上，即沿着“山脊”去分离。

有人问如何才能走好“山脊”即沿着“山脊”去分离下来一个完整的疝囊，这里关键之处还得学好用好解剖，对于斜疝而言，疝囊与精索是被一层叫作精索内筋膜的层包绕的，所以拉“山头”、走“山脊”过程能否拉出疝囊，首先要切开这个精索内筋膜，这层有时很薄，不熟悉的一切就连同疝囊也切开了，所以就走不了“山脊”了，若“山脊”走到了底，再将斜疝的疝囊底部与精索进行分离，这个过程和顺序是先分离上方，到达疝囊底部，然后再分离下面与精索血管的粘连，最终完整分离。

另外，手术中还要讲究与扶镜手的配合，因为整个TAPP手术，就是主刀与扶镜手两人，扶镜手要将镜头（30度）向内侧斜45度以便以观察，

-什么是猪一样的队友？就是不懂的旋转镜头，给主刀提供最好的暴露

–危险在何处？

出血，损伤精索血管和输精管。其实这都是学习曲线呵！

在上面陈双教授讲道：做好TAPP手术，犹如美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将，这是《三国演义》中的故事。美髯公和汉寿侯都是一个人即关羽，这段故事讲的是关羽和刘备在下邳失散了，关羽陷身曹营之事。当年关羽保护着刘备妻子等家小，被曹操的军马包围在一座山头上。曹将张辽上山劝关羽投降曹，最后，关羽思考再三，答应降曹，但有三个条件∶1、只降汉朝，不降曹操；2、用刘备的俸禄养他的二位嫂嫂；3、一旦知道刘备的下落，便要去寻找他。张辽将关羽的条件告诉了曹操，曹操最后终于答应了。关羽保护着刘备的两位夫人随曹操前往许都，途中曹操故意让关羽与二位嫂子同住一室。关羽一手拿着烛火，一手拿刀，通宵站于户外。曹操见之非常敬佩。后来曹操又设了五关分别阻拦；关羽被逼无奈，过五关斩六将。最终兄弟君臣夫妻相会。

这是一个人的赤胆忠心与过硬的本领完美结合的产物。

教授说，这里“千里走单骑” 是说做腔镜的疝手术也是一个的操作，也要“过五关斩六将”。若做腔镜疝关键时做的不好，伤了人家的命根子，也会有人找你算账的。

呵呵，出来混，总是要还的。

“千里走单骑”是说要你能知道分离的途径与方法。其中，左手如何提拉，如何沿着“山脊”向前走，最终分离到疝囊的顶端。

左手在手术中具引领作用和主导作用。

第5步  精索去腹膜化和追平腹膜反折线

观念：精索的去腹膜化，不是”精索腹壁化“

教授说：不知何时，TAPP和TEP手术中有个生硬的专业名词叫做：”精索腹壁化“这是从英文单词 parietalisation of spermatic cord 中硬翻译过来的，上次，与中山一院的谭敏教授讨论，他说手术的过程应该是精索的去腹膜化，不是精索腹壁化，这种称呼根本就不是中文。这点陈双教授非常赞同。所以，以后教授说，应该正名。parietalisation of spermatic cord 叫精索的去腹膜化。

这样人人易懂。

观念：“追平腹膜线”，在上一篇中（即陈双教授的PPT版中），有读者回信问，什么是“追平腹膜线”？不懂呀！

小编再问教授，陈教授说这里漏了两个字，（脑洞呀）

应该叫“追平腹膜反折线”。这个说法应该最早源于顺德的戎祯祥院长。陈教授觉得有道理，所以，也沿用和提倡这个称呼。

（小编给下面一张图，白色箭头所指就是腹膜反折线）追平的意思就是将在精索的去腹膜化过程中，将腹膜反折线平齐（常常在Retzius间隙和Bogros间隙之间有一凸起的“间隙韧带”，需要手术者分离下来。此韧带还常需要锐性分离。）

第6步 放补片，缝合关闭腹膜

无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直疝和股疝。

（上图，为巴德的3D补片，分左右，像Bre一样）

要点：补片要够大，要铺平，特别是在下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原因。

另外，如何铺好带钩的自粘性补片，这是个技术活

问题1：如何铺好带钩的自粘性补片（免缝合，自固定补片，如，美敦力公司产品）因为有钩子它会到处粘，不好铺。

陈教授说，解决方法是：用这一补片自带的内包装塑料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在一起卷起来，先将上方放好，然后，像放卷帘一样，慢慢放下来。如下图。

问题    最后，塑料膜肿么办？

从5mm套管中取出来即可。

（上图，为强生的超普大网孔补片）

问题2：如何铺大网孔、较软的补片？

教授说，解决方法是将这种补片卷起来，再缝一针或两针，放入后，也是先将上方放好，然后，剪开缝线，像放卷帘一样，放下来。如下图（强生公司的超普补片）。

要点：缝合关闭腹膜

教授说，缝合关闭腹膜也算是TAPP手术的难点，解决之道是：认真分析缝合腹膜的动作单元，（啥叫动作单元？俗话说：会看的看门道，不会看的就看看热闹，动作单元就是将一系列动作分解出来，可重复去做）

缝合关闭腹膜的一个动作单元分为以下6步（打结是另外）这里主要是左讲手与右手的配合，下面以右手持针持为例，进行分解：

1，右手握针持，基本不动

2、左手抓腹膜的边缘埋针尖按下

3、由下向上，穿上、下边缘，右手将针交给左手上

4､ 左手再将针还至右手的针持上（放置适合的位置）

5､一般连续缝合4针左右，拉线，注意拉线的方向（向侧方，不是向自己怀里拉）

当然，你若想缝合娴熟，还要练“转针”、练打结等基本功。只有样样都熟了才能“千里走单骑”，过五关斩六将”

陈教授说：这里，要向我们的病人致敬！他们就是攻的医生的学习曲线。没有他们，你如何千里走单骑？

第7步,放气、拔套管

第7步，虽为最后一步，但也可能让你败走麦城，特别是可能当你沉浸在完成手术的喜悦时，最后一步埋下祸根。

因为，TAPP的两个5mm的套管，是穿过腹肌的，有可能伤及腹壁下血管或其他血管。拔套管时一定要将镜子向上望一下，观察有无出血。很重要！有人报道过因为这种出血而出现休克，甚至需要抢救的。

完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一定要缝合。以免发生拔套管孔疝。

教授告诫说，在今天拼爹的年代，外科手术拼什么，细节！还是细节！

许多读者要手术视频，小编，今天上传了两个教授做的TAPP超高清（每约1.4G大小)视频，等呀等待消息，但腾讯视频的审查结果是不能通过，给出的理由是视频有宣传血性，宣传暴力的倾向！

卧槽！这里可以说脏话吗？

“真是秀才遇到兵，有理讲不清！”

本回书着落到此，最后，小编代表广大的读者，向陈双教授致敬！

赠人玫瑰，手有留香，分享，是一种美德。