不规则骨的诊治「规则」：肩胛骨体部骨折

肩胛骨是人体的不规则骨，急诊来了个肩胛骨体部骨折的患者，到底需不需要手术，手术适应症是啥？盂极角、体部外移、內移、短缩、成角畸形如何判断，看完这篇文章你就明白了。

肩胛骨体部骨折

肩胛骨前后均为肌肉包绕，骨折较少见，占肩部骨折的 3% ~ 5%，占全身骨折的 0.2% ~ 1.0%。

肩胛骨体部骨折约占所有肩胛骨骨折的 50%，肩胛骨体部骨折多由高能量直接暴力所致，常为多发伤的一部分，多数合并其他部位损伤，合并损伤通常较严重。

肩胛骨解剖

1、前、后、侧面观

2、盂极角（GPA）

肩胛盂上下极连线与肩胛盂上极和肩胛骨最远端连线之间的夹角，正常为 30° ~ 45°。

3、肩部悬吊复合体（SSSC）

病因

肩胛体部骨折主要为直接暴力引起，最常见的原因是道路交通事故，其次是重物或火器伤直接损伤肩胛骨体部。

肩胛体部骨折多为粉碎性骨折，有时亦有横行或斜行骨折，因肩胛骨前后均有肌肉保护，多无明显骨折移位，但须注意有无肋骨骨折或胸腔脏器伤。

分型

肩胛骨体部骨折 Bartonícek 分型

I 型：2 部分高位横行骨折；

II 型：2 部分低位横行骨折；

III 型：3 部分骨折；

IV 型：粉碎性骨折。

临床表现

1、常见好发年龄 30 ~ 40 岁，其中 64 ~ 90% 发生在男性。

2、肩胛部明显压痛，肩关节活动时尤为明显，其压痛部位多与骨折线相一致。

3、因为直接暴力伤，致伤局部常有明显肿胀及皮肤的擦伤或挫伤，其肿胀程度视骨折类型而定，粉碎性骨折者因出血多，肿胀明显易见，甚至皮下可有淤斑出现，而一般之裂缝骨折则多无肿胀。

4、患侧肩关节活动范围受限，尤以外展为甚，并伴有剧痛而拒绝活动。

5、冈上肌，冈下肌及肩胛下肌等因骨折及血肿刺激而出现持续性收缩样改变症状。

6、同时要注意检查有无肋骨骨折或胸腔脏器伤症状及体征。

辅助检查

1、X 线检查

A、肩关节正位片

B、肩胛骨正位像

与身体矢状面呈 35°，观察肱盂关节的侧面。

C、肩胛骨侧位像（Y 像）

Y 的下支代表肩胛骨体部，两个上支分别代表喙突和肩峰（肩胛冈），肱骨头位于 Y 的中心。

2、CT

扫描和 CT 三维重建可清晰显示肩胛骨骨折，并可对骨折块移位情况进行量化，对骨折治疗具有指导意义。

治疗

1、保守治疗

肩胛骨体部骨折极少需要做切开复位和内固定。

若骨折移位不大，因有肌肉保护，骨折多可自愈，不需特殊处理，患者肩部制动 2 ～ 3 周，然后在患者可耐受疼痛的情况下让其进行被动辅助的肩关节活动。

当临床和影像学均显示骨折愈合后，可进行主动的肩关节活动和力量训练。

肩关节的活动度较大预示着肩胛骨骨折患者后期功能良好。

2、手术治疗

手术治疗目的是尽可能地保留肩关节的功能，避免对位不良、关节炎、肩胛胸运动障碍和撞击综合征。

手术时机：如果肩胛骨体部骨折多合并多发伤，并且病情较重，待生命指征稳定病人能耐受手术时方可进行，宜在伤后 1 ～ 2 周内手术，超过 3 周的肩胛骨骨折一般不主张手术。

3、手术适应症

①骨折在 Y 位片上成角畸形 ≥ 45°；

②骨折内侧/外侧移位 ≥ 20 mm、短缩移位 > 30 mm；

③成角畸形 ≥ 30° 合并内侧/外侧移位 ≥ 15 mm；

④盂极角 (GPA) ≤ 22°；

⑤上肩部悬吊复合体（SSSC）两部分撕裂，即肩锁关节完全脱位合并肩胛骨外侧移位 ≥ 10 mm，或锁骨骨折合并肩胛骨外侧移位均 ≥ 10 mm；

⑥开放性肩胛骨体部骨折。

4、手术入路

Judet 入路/简化 Judet 入路

小延伸

1、在肩关节正位片和 CT 三维重建上测量内侧/外侧移位。

2、Y 位片和 CT 三维重建上测量移位。由近端骨折片的前皮层与远端骨折片的前皮层之间的距离。

3、Y 位片和 CT 三维重建上测量角度。画一条平行于骨折近端的线，在画一条平行于骨折远端的线，这两个相交线形成的角度测量角度。

4、肩胛骨正位和 CT 三维重建上测量盂极角。盂极角（GPA）是肩胛盂上下极连线与肩胛盂上极和肩胛骨最远端连线之间的夹角。

术后康复

术后 1 周内吊臂带悬吊保护，肩关节仅作小幅度钟摆式运动，肘、腕关节正常范围内主动活动。

术后第 2 至 4 周逐渐增加肩关节被动及主动活动度的训练，术后第 8 周 X 线检查和临床出现愈合表现后，逐渐行负重恢复性练习。

总结

总之，肩胛骨体部骨折，首先保守治疗，在选择手术时，一定要严格把握手术指征。

作者：孙小六；排版：景胜杰

题图、插图来源：文末参考文献

投稿：[e-mail]

参考文献（特别特别多）

1.Tatro, Joscelyn M; Anderson, Jeffrey P; McCreary, Dylan L; Schroder, Lisa K; Cole, Peter A. (2020). Radiographic correlation of clinical shoulder deformity and patient perception following scapula fracture. Injury, (), S002013832030348X–. doi:10.1016/j.injury.2020.04.017 

2.Rollo, Giuseppe; Huri, Gazi; Meccariello, Luigi; Familiari, Filippo; Çetik, Rıza Mert; Cataldi, Carlo; Conteduca, Jacopo; Giaracuni, Marco; Bisaccia, Michele; Longo, Damiano; Giannotti, Prof Stefano (2020). Scapular body fractures: Short-term results of surgical management with extended indications. Injury, (), S0020138320307427–. doi:10.1016/j.injury.2020.09.006 

3.Muhammad Azrin Mohd Asihin, Mohd Yazid Bajuri , Premganesh K Ganaisan, Abdul Rauf Ahmad （2019）.Open Reduction and Internal Fixation of Extraarticular Scapular Neck and Body Fractures With Good Short Term Functional Outcome.Front Surg. 2019 Dec 17;6:71. doi: 10.3389/fsurg.2019.00071.

4.Kani, Kimia Khalatbari; Porrino, Jack A.; Mulcahy, Hyojeong; Chew, Felix S. (2019). The floating shoulder. Emergency Radiology, (), –. doi:10.1007/s10140-019-01682-3 

5.Daniela Berritto , Antonio Pinto, Anna Russo, Fabrizio Urraro, Antonella Laporta, Maria Paola Belfiore, Roberto Grassi（2018）.Scapular fractures: a common diagnostic pitfall.Acta Biomed. 2018 Jan 19;89(1-S):102-110. doi: 10.23750/abm.v89i1-S.7014.

6. 骨折治疗的 AO 原则

7. 坎贝尔骨科手术学

8. 实用骨科手术学

9.Neral, Mithun; Knapik, Derrick M.; Wetzel, Robert J.; Salata, Michael J.; Voos, James E. (2018). Scapular Body Fracture in the Athlete: A Systematic Review. HSS Journal ®, (), –. doi:10.1007/s11420-018-9624-6 

10.Yuan, Zheng; Zhang, Fan; Liang, Guanzhao; Zeng, Xianshang; Liu, Dan; Yang, Chen; Yu, Weiguang; Zhang, Qiang; Zhang, Xinchao (2018). Ring versus non-ring plate for the treatment of displaced scapular body fractures: a retrospective study with a mean follow-up of 5 years. Journal of International Medical Research, (), 030006051877056–. doi:10.1177/0300060518770568 

11.Ao, Rongguang; Yu, Baoqing; Zhu, Yalong; Jiang, Xinhua; Shi, Jifei; Zhou, Jianhua (2017). Single lateral versus medial and lateral plates for treating displaced scapular body fractures: a retrospective comparative study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, (), S1058274617304494–. doi:10.1016/j.jse.2017.07.028 

12.Park, Ho Youn; Jang, Hyuk Jin; Sur, Yoo Joon (2017). Scapular body fracture and concomitant inferior angle apophyseal separation with intrathoracic displacement. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 26(5), 429–432. doi:10.1097/bpb.0000000000000404 

13.Audigé, Laurent; Kellam, James F.; Lambert, Simon; Madsen, Jan Erik; Babst, Reto; Andermahr, Jonas; Li, Wilson; Jaeger, Martin (2014). The AO Foundation and Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) scapula fracture classification system: focus on body involvement. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 23(2), 189–196. doi:10.1016/j.jse.2013.07.040 

14.Julie Lynn Scarano, Matthew Richardson, John A Taylor（2013）.Comminuted scapular body fractures: A report of three cases managed conservatively in chiropractic settings.J Can Chiropr Assoc. 2013 Jun;57(2):176-84.

15.Supreeth Nekkanti （2013）.Isolated fractures of the body of scapula.Malays Orthop J. 2013 Nov;7(3):24-6. doi: 10.5704/MOJ.1311.004.

16.Peter A. Cole; Erich M. Gauger; Diego A. Herrera; Jack Anavian; Ivan S. Tarkin (2012). Radiographic follow-up of 84 operatively treated scapula neck and body fractures. , 43(3), 327–333. doi:10.1016/j.injury.2011.09.029 

17.Jan Bartoníček; Vladimír Frič (2011). Scapular body fractures: results of operative treatment. , 35(5), 747–753. doi:10.1007/s00264-010-1072-y 

18.Apostolos Dimitroulias; Kenneth G. Molinero; Daniel E. Krenk; Matthew T. Muffly; Daniel T. Altman; Gregory T. Altman (2011). Outcomes of Nonoperatively Treated Displaced Scapular Body Fractures. , 469(5), 1459–1465. doi:10.1007/s11999-010-1670-4 

19.Jack Anavian; Joseph M. Conflitti; Gaurav Khanna; S. Trent Guthrie; Peter A. Cole (2011). A Reliable Radiographic Measurement Technique for Extra-articular Scapular Fractures. , 469(12), 3371–3378. doi:10.1007/s11999-011-1820-3 

Taco Gosens; Bernhard Speigner; Joanne Minekus (2009). Fracture of the scapular body: Functional outcome after conservative treatment. , 18(3), 0–448. doi:10.1016/j.jse.2009.01.030 

20.Herrera, D. A.; Anavian, J.; Tarkin, I. S.; Armitage, B. A.; Schroder, L. K.; Cole, P. A. (2009). Delayed operative management of fractures of the scapula. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, 91-B(5), 619–626. doi:10.1302/0301-620X.91B5.22158 

21.Michael J DeFranco , Brendan M Patterson9（2006）.The floating shoulder.J Am Acad Orthop Surg. 2006 Aug;14(8):499-509. doi: 10.5435/00124635-200608000-00007.

22.Wiedemann (2004). Frakturen der Skapula. , 107(12), 1124–1133. doi:10.1007/s00113-004-0892-x 

23.G R Williams Jr , J Naranja, J Klimkiewicz, A Karduna, J P Iannotti, M Ramsey（2001）.The floating shoulder: a biomechanical basis for classification and management.J Bone Joint Surg Am. 2001 Aug;83(8):1182-7. doi: 10.2106/00004623-200108000-00007.