急诊来了肩胛骨骨折，究竟要不要手术？

目前，几乎所有的肩胛体或颈骨折仍以非手术治疗为主。那么，肩胛骨骨折究竟要不要进行手术治疗呢？今天结合相关解剖、分型为大家讲解肩胛骨骨折的手术入路和手术指征！

概述

肩胛骨骨折发生率较低，占全身骨折的 0.5% ～ 1%，占肩部骨折的 3% ～5%。从高到低排列，其发生骨折的几率依次为：肩胛骨体部、肩胛颈、肩胛盂缘、肩胛盂、肩峰、肩胛冈、喙突。

图源 DOI：10.1097/TME.0000000000000068

约 65% 肩胛骨骨折为混合型，通常由肩背部高能量损伤所致，直接暴力冲击肩胛骨或通过间接暴力，肱骨头撞击肩胛盂，其中交通事故占 73.2%，高处坠落占 17.1%。

解剖

1、Three borders：三边

DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010

• Superior：上缘

  coracoid process 喙突；scapular notch 肩胛切迹
  

• Lateral（axillary）: 外侧缘（腋缘） 
  

• Medial（vertebral）：内侧缘（脊柱缘）

2、Three corner：三角

DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010

• Superior angel：上角：约平齐第二肋骨
  

• Inferior angle：下角：约平齐第七肋骨或第七肋间隙    
  

• Lateral angle：外侧角：关节盂，盂上、下结节
  

3、Three processes：三突

DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010

• Coracoid process 喙突；

• Acromion process 肩峰；

• Glenoid process 关节盂
  

4、Two surfaces：两面

DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010

• Anterior surface 前面观：subscapular fossa：肩胛下窝

• Posterior surface 后面观：spine of scapular 肩胛冈；supraspinous fossa 冈上窝；infraspinous fossa 冈下窝。
  

5、肌肉附着

图源：奈特人体解剖彩色图谱

Rotator cuff 肩袖

Supraspinatus 冈上肌；Infraspinatus 冈下肌；teres minor 小圆肌

Subscapularis  肩胛下肌

肩胛骨主要通过肌肉与躯干形成软组织连接，因此肩胛骨稳定性主要由肌肉连接完成，肩胛骨对稳定上肢及发挥上肢功能起重要作用。

诊断

1、多发伤的 「 哨兵 」，肩胛骨合并损伤

• 肺部损伤占 15% ～ 55%；

• 肋骨骨折 25% ～ 45%；

• 锁骨骨折 26%；

• 颅脑损伤 25%；

• 臂丛神经损伤 5% ～ 10%；

• 同侧上肢损伤 12%；

• 脊柱骨折 8%。

2、影像学检查 —— X 片

图源：创伤骨科手术学

True AP view 真正的前后位 X 线片穿过肩关节间隙，与矢状面斜 35°

图源：创伤骨科手术学

Lateral view 投照中心平行于肩胛骨面与矢状面呈向后 35°

图源：创伤骨科手术学

Axillary view 肩胛骨腋位片

3、影像学检查 —— 三维 CT

绝大多数需要 CT 扫描，有助于更明确骨折分型，有助于术前拟定合理的手术方案，手术方式、手术入路。

骨折分类

肩胛骨形态极不规则，各部位骨折的意义和治疗指征不同，很难进行一个全面的分类涵盖所有的骨折情况，因此多数学者按照解剖部位进行分型。

1、Zdarvkovic-Damholt 分型

图源 DOI：10.1097/TME.0000000000000068

• I 型：肩胛体骨折；

• II 型：骨突部位骨折，包括肩峰和喙突；

• III 型：肩胛骨上外侧区骨折，包括肩胛颈和关节盂

2、关节盂内骨折：Ldeberg 分型

图源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004

• I 型：关节盂边缘（前 or 后）撕脱骨折

• II 型：骨折线通过关节盂下部的横行/横行骨折
  

• III 型：骨折线通过关节盂上半部的斜行骨折
  

• IV 型：骨折线通过肩胛骨内侧缘的横行骨折
  

• V 型：IV 型合并关节盂下部的骨折
  

3、肩峰骨折：Kuhn 分型

图源：创伤骨科手术学

• I 型：无移位

• II 型：骨折移位，肩峰下间隙没有缩小

• III 型：骨折移位，肩峰下间隙变窄

4、喙突骨折：Ogawa 分型

图源：创伤骨科手术学

• I 型：喙锁韧带附着点以近的骨折

• II 型：喙锁韧带附着点以远的骨折

5、肩胛颈骨折

• I 型 骨折无移位

• II 型 骨折移位大于 1 cm 或成角大于 45°

治疗

1、前方入路 —— 三角肌、胸大肌间隙入路

该入路能充分显露喙突，盂缘前部，盂缘下部。适用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者，喙突骨折和盂缘前部骨折者。

图源：奈特人体解剖彩色图谱

分离三角肌胸大肌间隙时，注意避免损伤头静脉；分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面筋膜时，应在喙肱肌外侧缘进行，以避免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经；

tips：如需切开肩胛下肌，为避免损伤腋神经，应上肢外旋位；如需处理喙突，可使肩关节内收，此时臂丛神经血管远离喙突。

2、上方入路

用于盂窝上半横形骨折或盂窝中央横行骨折；

可以作为单独的上方切口，也可以作为后方或前方入路的延伸；显露肩峰；

沿斜方肌及其下方冈上肌肌腱的纤维方向分离，显露肩盂上部，切勿伤及肩胛上神经及血管。

3、后方入路：Judet 手术入路

用于肩胛盂后上方骨折、盂窝骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折和肩胛体上、外方骨折及部分肩峰骨折。

图源：DOI：10.1007/s11999-008-0635-3

从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，至肩胛骨内侧缘转向肩胛骨下角，呈 L 形。

图源：DOI：10.1007/s11999-008-0635-3

切断三角肌后部纤维，并将其向外翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌。

图源：DOI：10.1007/s11999-008-0635-3

沿冈下肌与小圆肌间隙进入，或沿内侧缘及肩胛冈剥离冈下肌后即可显露肩胛冈下方骨部。

图源：奈特人体解剖学图谱

Tips：注意「 四边孔 」、「 三边孔 」及肩胛上神经与动脉

手术指征

1、肩胛骨体部骨折

肩胛骨骨折中比例最高（35% ～ 53%），合并伤发生率最高，大部分可保守治疗，早期功能锻炼；骨不连发生率低；畸形愈合症状严重可切除骨性突出部分

移位 ＞ 10 mm，成角 ＞ 45°，盂极角 ＜ 20°，存在手术指征。图源：10.5435/JAAOS-20-03-130

2、肩胛冈骨折

多伴肩胛体部骨折；可合并肩袖损伤；畸形愈合可能影响肩袖功能；移位明显的骨折如行非手术治疗，骨折部位可能遗留疼痛；移位 ＞ 8 mm，可考虑手术治疗。

3、肩峰骨折

如肩峰下间隙变窄，建议手术治疗，防止肩关节撞击。

4、喙突骨折

移位大于 1 cm，建议手术治疗

5、肩胛颈骨折

I 型：保守治疗，II 型：手术治疗。

6、肩胛盂骨折

占肩胛骨骨折 10%，属于关节内骨折；

I 型：手术指征：移位 ＞ 10 mm，前方骨块 ＞ 1/4 关节盂，后方骨块 ＞ 1/3 关节盂；

II 型：手术指征：盂肱关节不稳定，肱骨头随关节盂骨折块向下半脱位；关节面台阶 ＞ 5 mm；

III 型 手术指征：关节面台阶 ＞ 5 mm，血管神经损伤；肩关节悬吊复合体 ≥ 2 处损伤。

附：SSSC

肩关节悬吊韧带复合体（SSSC）：由一环形结构同上下两个骨性突起共同组成。

环形结构：喙突，喙锁韧带，锁骨远端，肩锁韧带，肩峰，关节盂；上方骨性突起包括中 1/3 锁骨下方骨性突起包括肩胛体最外侧和肩胛颈最内侧连接部分。图源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004

总结

肩胛骨周围有很多肌肉包绕，血供丰富，骨折愈合率非常高。

肩胛骨体部，后方有冈上肌，冈下肌附着，前方为肩胛下肌，形成「 肌肉夹板 」，维持骨折块稳定，并起到保护作用。

肩胛骨特殊的「 肌肉夹板 」和较高的愈合率，决定了大多数患者可以通过保守治疗获得较好疗效，但究竟什么是肩胛骨骨折的最精确的手术指征，目前没有统一定论，每个医生根据自己的理解不同，也会选择不同的治疗方式。

作者：小杨同学