148期：咳嗽

​2022-04-22

#医案解析148期 答案公布

各位学友下午好~准备公布第148期【医案解析】的答案啦！ 公布答案前，来表彰本周的“脑洞大开学员”：向日葵，希望其他同学再接再厉，争取上榜！ 话不多说，咱们直接公布答案~（作业题可看文末图片~） 医案： 丁某某，女，42岁，2022年03月25日就诊 【主诉】反复咳嗽4个月，加重7天。 【病史】患者自诉4个月以来咳嗽频发，症状时好时坏，气候寒冷则咳嗽咳痰明显加重，伴咳痰色白质稀；平素伴有心慌，胸闷，气短。未经系统治疗。近来咳嗽气喘，症状加重，遂求治我处。 【刻下】阵发咳嗽、咳痰，伴咽痒不适，胸闷，气短，二便尚可。舌苔偏厚，脉弱。 【诊断】咳嗽 【辨证】寒饮伏肺，肺脾气虚 【治法】温肺化饮，补脾益肺 【方药】小青龙汤合三子养亲汤加减 炙麻黄6g 细辛3g 五味子10g 杜仲10g 补骨脂10g 苏子10g 莱菔子10g 白芥子10g 焦三仙15g 鸡内金10g 前胡10g 白前10g 款冬花10g 紫苑10g 甘草6g 7剂，饭后半小时温服 【辩证分析】 1. 患者以“反复咳嗽4个月，加重7天”为主诉，故诊断为“咳嗽”。 2. 患者4个月前出现咳嗽咳痰，结合气候寒冷加重，咳痰色白，胸闷，气短，考虑是由寒饮伏肺所致。 3. 其病势缠绵,肺卫不固，风寒外邪等乘虚而入，正邪相争，争而不胜，肺失清肃，则频发咳嗽；风寒束肺，寒饮内停，肺气不宣，可见咳痰色白质稀；风善行而数变，邪聚咽喉，故咽痒不适。 4. 肺气虚弱，子病及母，肺脾两虚，水谷精微无以化生输布，脾失健运，上达于肺，痰浊壅滞，易加重咳喘，气短。 5. 综上所述，患者基本病机为“寒饮伏肺，肺脾气虚”，治以温肺化痰，补脾益肺之法，同时肾主纳气，久咳影响肾主摄纳，所以兼顾补肾纳气。 【用药分析】 1. 根据辨证，方选小青龙汤合三子养亲汤温肺化饮，为治疗外寒里饮咳嗽代表方。其中麻黄外散寒邪，且麻黄兼能开宣肺气以解喘咳之证；细辛可以温化寒饮，善解寒饮郁肺的咳喘诸证；苏子降气消痰，止咳平喘；莱菔子消食导滞，降气祛痰，有宣有降，主入肺经，使肺升发、宣降有常；白芥子性温力雄，功以温肺化饮。 2. 五味子性温，味酸，能温和肺气，使肺气内收敛降；同时五味子、甘草，酸甘化阴，在表制约麻黄发散之气，在里制约细辛辛温之性。全方散收、升降共用，解表散寒，温肺化饮。 3. 紫菀、款冬花辛散性温，止咳化痰，二者常相须为用，治咳嗽，无论外感内伤，寒热虚实，皆可应用。白前、前胡降气化痰止咳，治疗肺气上逆，咳喘痰多，常相须为用。 4. 因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”故治法仍需注重立足脾胃，故方中加鸡内金、焦三仙，因其二者健脾消食化积之功较强，脾胃积滞得去，运化之功得健。 5. 杜仲补益肾气，补骨脂补而兼涩，两者配伍善于补肾助阳，纳气平喘，治疗肾虚作喘