【原】伤寒论.第63条

发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏甘石汤）。（《伤寒论》.第63条）。

    作者：蒋远东

发汗后怎么不可更行桂枝汤？在第35条麻黄汤证的【方证】中讲的明明白白：麻黄汤是纯阳之剂，是一个只可以用一次、不可以用第二次的药；如果汗出不解，便当以桂枝汤代之。由此可见，用麻黄汤发汗后，在汗出不力的情况下完全可以用桂枝汤代替麻黄汤；但本条讲的不是汗出不力的事情，本条讲的是汗出而喘不可以更行桂枝汤。子恒试注讲：这是一个倒装句。这句话讲的很好，读经方难就难在这些地方了。本条文的本意是：发汗后，汗出而喘，不可更行桂枝汤；身无大热，无汗而喘者，可与麻杏甘石汤。

这个病我见过，在我才学医的时候，我的母亲独居乡下，偶感伤寒，拉到街上来，抖的浪浪的，吊了几天液体，高烧不退，恶寒不减。后来，我给开的就是麻黄汤，其中用了10g麻黄。因种种原因，至晚八点才把药服了，第一次服了一次性的口杯多半口杯。因为，冬天，至十时，汗还是没有出来，又给服了一次性的口杯的三分之一，于是，就把药倒了。反复叮咛了注意事项后，至第二天中午下班后，打电话问，说还在发汗………，晚上，我去看的时候，烧已经退了，也不嫌冷了，就是剧烈哮喘。我当时对麻黄就心生畏惧，后来改用补中益气汤止住的。

《论》中的发汗在没有特别说明的时候，一般指的是用麻黄汤，本条的发汗也应该是用麻黄汤发的太阳伤寒的汗。如果病重药轻，服麻黄汤后，汗不出或者说汗出不彻，可改用桂枝汤。本条的汗出而喘就是我说的过汗出引起的哮喘。本条的无大热是身无大热。因为，太阳伤寒是一个高热，恶寒的病。可见，麻黄汤是一个发汗退烧的药，如果不具备发热，恶寒，头痛，腰痛，一身疼痛，骨节痛，无汗，脉阴阳俱紧的特别，万不可擅用麻黄汤（见35条）。

这里的发汗后指的是太阳伤寒用麻黄汤发汗后。不可更行桂枝汤讲的是在汗出而喘的情况下，不可以在用桂枝汤发汗。因为，这里的汗出而喘是胃热壅肺引起的哮喘，是阳盛而喘。古语说：“桂枝下咽，阳盛者毙；承气下咽阴盛则亡”讲的就是这个道理。所以，不可以更行桂枝汤。

汗出而喘是在发汗的时候，内热熏蒸把肺灼烧了，用麻杏甘石汤的目的是降胃热，以平肺喘。

麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏甘石汤）方：

麻黄（去节）4两、杏仁（去尖皮）50枚、甘草（炙）2两、石膏（碎、绵裹）半斤。

上四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。

由此可见，麻杏甘石汤去石膏加桂枝就是麻黄汤，换句话说麻黄汤去桂枝加石膏就是麻杏甘石汤。这两个处方一加一减，用途各不相同。麻黄汤是发太阳伤寒的重剂，走的是肺胃；麻杏甘石汤是治胃热熏蒸于肺引起哮喘的，走的也是肺胃。肺为娇脏形如华盖，实际上就像我们平时煮饭用的锅盖一样，由此可见，肺是不会自己产生热量的，肺热主要来源于胃气的熏蒸和外邪的侵扰。

麻杏甘石汤中的麻黄性温，味甘苦无毒，是发太阳伤寒之表的热药。肺主表，所以，麻黄能走肺经而散表寒。《药性赋》讲：麻黄去节，能大发其汗，只适宜于冬季伤寒，不适宜夏暑秋燥。民间有“冬季（用）麻黄，夏季（用石）膏”的说法。在用的时候要先煮麻黄，减二升，去沫。雷公说，麻黄不去沫，服后令人懵（meng: 脑头昏沉）。麻黄是一味大温药、能发汗，有趣的是麻黄的根与节能敛汗。我见过用麻黄根敛汗的，但我本人没有用过。麻黄是六陈药中的一种，放的时间越长效果越好。

桂枝一些古方中简称桂，包括《药性赋》中都用的是简称。桂枝辛甘，大热有毒。佐料里面用的官桂、肉桂与桂枝同是一个树上不同地方的皮；与桂花树上面的皮截然不同。桂枝树在南方才有，桂花树满大街都是。桂枝树是樟科树，桂花树是木樨科树。桂花树的花和皮也是药，但在《伤寒论》里面没有以处方的形式出现过。桂枝是桂枝树上面的枝条，官桂是桂枝树枝干部分的干皮；肉桂是桂枝树主干部分的根皮，在用的时候都要把表皮刮掉，有人说桂皮本身就是皮，皮上岂能有皮。答曰：有。肉桂去其粗皮，名桂心。桂枝辛热，能走上焦入肺，发散风寒之邪气；官桂走中间能入肝脾而温中；肉桂走下焦入肾，能暖宫散寒治少腹痛。

杏仁甘苦，性温有毒，能升能降能入肺经，主喘嗽。很多书上说杏仁能宣肺。所谓宣肺当是调节肺气的升降。肺有寒的时候，杏仁能发散其寒，即有扩张肺气的作用。肺上有热的时候，用杏仁可以降肺气。杏仁这种可升可降能调节肺气的作用即是平喘的作用。

甘草味甘无毒，能和诸药，以解百毒，还能补中益气。我的理解，甘草更能引药入中焦。

石膏辛甘无毒，其性大寒，实际上是一个凉药，其清胃热的原理如同冰镇其胃（见白虎汤）。

由此可见，麻黄汤用的是辛甘苦散、大温大热的药在发汗。麻黄，桂枝、杏仁都是走表的药，走的是肺部，能在短时间内把热引到皮下。本条的汗出而喘是胃热借助药力不停地熏蒸了肺、导致肺气不宣而哮喘。麻杏甘石汤用大剂量的石膏主要是清胃热。因为，肺不是产生热量的源泉，产生热量的源泉是胃，肺之所以发热是胃热熏蒸于肺的结果。

麻杏甘石汤用石膏把胃热降下来了以后，肺失去了胃热的熏蒸，肺热自己就降下来了，即《药性赋》讲的：石膏能清胃热和肺热。麻杏甘石汤用麻黄有两个目的：一是不让肺温陡然而降导致肺萎；二是不让毛细血孔瞬间闭合导致内外气息不通。杏仁在这里起了一个调节肺胃，平衡肺热和胃热这么一个关系的作用。甘草在这里主要是引药入中焦。由此可见，麻杏甘石汤是一个通过调胃气到达清肺平喘的一个处方。

从治哮喘的角度看：桂枝汤加杏仁、厚朴是治太阳中风，风寒袭表，表邪未解引起的哮喘的；第43条讲：太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。本条的麻杏甘石汤是治疗肺热引起的哮喘的。葛根芩连汤是治疗阳明有热引起的哮喘的；第34条讲：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之。