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作者：东莞市厚街医院 余秋强 甲状腺功能亢进症的治疗在于控制症状，目前临床常用的抗甲状腺药物主要有甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），这两者药物之间有何区别呢？ 谈谈历史 在20世纪40年代之前，手术是甲状腺功能亢进症（以下简称：甲亢）唯一的治疗方法。1942年，有学者用硫脲治疗了第一个甲亢患者，临床效果显著；此后，相关学者开展了一系列硫脲类似物的研究，并在1946年发现了丙硫氧嘧啶，次年该药被美国FDA批准；1949年有学者发现甲巯咪唑，该药似乎效力更强、毒性更低。1953年，甲巯咪唑的“前药”卡比马唑（CBZ）问世，该药被寄希望于更低的毒性，但事实似乎并非如此。 药理作用 甲亢是指多种原因所致的以血液循环中甲状腺激素过多引发代谢紊乱为特征的一种综合征。 甲状腺激素包括T4(甲状腺素，又名四碘甲状腺原氨酸)和T3（三碘甲状腺原氨酸），其中，T3是甲状腺激素主要生理活性物质。人类正常T3/T4比值约为1/10；T4全部来自甲状腺，而T3仅小部分来自甲状腺，大部分为外周血中的T4经5’-脱碘酶作用脱碘而来；因此，甲亢时，往往T3增加更为显著。 MMI与PTU药理作用类似，但PTU可以抑制T4向T3转化，迅速控制血清中生物活性更强的T3，因此，在重症甲亢、甲亢危象时，PTU可列为首选。 药代动力学对比 适应症对比 （注：国内说明书：笔者所在医院的中文说明书；下同。） MMI和PTU在国内、美国FDA批准的说明书适应症类似，均可用于甲亢、手术前准备及放射性碘治疗；PTU更倾向于MMI不能耐受的情况下使用。 使用剂量对比（成人） 根据说明书，国内批准的最大剂量似乎低于国外。同时，为能够合理快速地实现甲状腺功能正常化的临床目标，同时最大限度地减少药物不良反应，2016年美国甲状腺协会推荐Graves病可以根据治疗前FT4水平粗略确定MMI的起始剂量：  妊娠及哺乳期 MMI致胎儿发育畸形已有报告，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等；妊娠6-10周是ATD导致出生缺陷的危险窗口期，MMI和PTU均有影响，PTU相关畸形发生率与MMI相当，只是程度较轻。所以在妊娠前和妊娠早期优先选择PTU。由于PTU可能引起肝脏损害,甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠早期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的概率。既往应用MMI的妊娠妇女，若在妊娠早期需要继续治疗，如可以应用PTU应该尽快转换成PTU；MMI和PTU的剂量转换比例为1：（10-20）。妊娠中、晚期是否将PTU改换为MMI没有明确推荐；有文献建议妊娠16周后可考虑由PTU改为MMI。 有研究提示，只有少量的抗甲状腺药物进入母乳，服用低至中等剂量PTU和MMI对母乳喂养是安全的，有指南建议最大剂量为MMI 20mg/d 或PTU 300mg/d。2018年欧洲甲状腺协会认为：考虑到PTU的肝毒性，建议在哺乳期使用MMI。 值得注意的是：国内说明书规定在哺乳时，甲巯咪唑每日剂量最高为10mg。因此，正在哺乳的甲亢患者如需使用抗甲状腺药物，应权衡用药利弊，且应当在每次哺乳后服用。 有关儿童剂量 因有严重肝功能损害的报道，丙基硫氧嘧啶不推荐在儿童人群中使用，除非在甲巯咪唑不耐受和手术或放射性碘治疗不合适的罕见情况下。虽然有报道称，严重肝损伤的剂量低至50毫克/天，但大多数病例与300毫克/天或更高的剂量有关。 因此，儿童首选MMI，若使用PTU，应仔细评估，权衡利弊。 药品不良反应 用药期间需密切监测血常规、肝转氨酶、胆红素等，一旦合并暴发性肝衰竭的甲亢危象患者预后不良。 小 结甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均抑制甲状腺的合成，是治疗甲状腺功能亢进的重要药物。因丙硫氧嘧啶高剂量下通过抑制 5'脱碘酶活性而减少外周组织 T4 转化为 T3，但肝毒性大于 MMI，故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对 MMI 不耐受/过敏者首选 PTU 治疗外，其他情况 MMI 应列为首选药物。另外，应重视甲巯咪唑及丙硫氧嘧啶的不良反应，交代患者按时服用药物，告知如何识别肝毒性症状，如：黄疸；同时密切监测血常规、肝转氨酶、胆红素等。 审稿专家：东莞市厚街医院 主任药师 罗昭 以上为“药品安全合作联盟”志愿者的原创作品，如若转载请注明作者和来源！ |
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