认准症结，迎刃而解——特殊骨盆骨折合并髋臼骨折的微创治疗

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认准症结，迎刃而解——特殊骨盆骨折合并髋臼骨折的微创治疗

捉蛇之七寸，稳而无虞；

击敌之要害，克而制胜；

固厦之根基，拔而耸立；

凡事皆同一理。

创骨医者医骨盆髋臼骨创之疑难繁复者，亦然。

辨析疑难繁复问题之症结，迎刃而解之，易矣。

LIN X，男，47岁

受伤时间：2020-04-18  19:50

受伤机制：车祸（被肇事逃逸的机动三轮车撞击）。

入院时间：伤后10小时余。

现病史：伤后昏迷（持续时间不详），当地医院紧急救治病情稳定后转入我院，清醒至入院未再昏迷，入院24小时内出现烦躁、瞻望。

入院体格检查：瞳孔等大等圆、对光反射正常；头皮下血肿；骨盆挤压分离试验阳性、左侧髋关节活动受限。

既往史：高血压病、糖尿病、糖尿病眼病（双侧视网膜脱落术后、右眼失明）、糖尿病肾病。

入院影像检查：

入院诊断：

1.左侧髋臼骨折（Judet-Letournel 横形 /OTA-62B1.3型）

2.骨盆骨折（Young-Burgess LC-II / OTA-61B2.3型）

3.重型闭合性颅脑损伤（额叶脑出血、头皮下血肿）

病例特点：

1.颅脑损伤病情危重；

2.糖尿病及其并发症严重；

3.骨盆骨折合并髋臼骨折；

4.骨盆骨折由侧方挤压暴力（lateral compression，LC）导致，暴力直接造成位于髂后上/下嵴部在矢状面内的小新月形骨折块（crescentfragment），间接导致骶髂关节（sacroiliac jiont，SIJ）的脱位（骶髂前韧带撕裂，实际是左侧髂骨翼内旋骨折后的外旋弹性回缩力的作用结果）；

5.经髂骨新月形骨折的SIJ脱位的闭合复位比较困难，原因就在于SIJ后部的软组织铰链不健全；伤后病情稳定后，越早（1~3天）复位越好，延迟则影响闭合复位质量；

6.髋臼骨折，按骨折线解剖位置分型，属于经臼顶型（transtectal）。臼顶关节面的损害，是影响预后的主要因素；

7.髋臼骨折本质上是骨盆（髂骨翼）骨折的副产物，换句话说，和典型的LC-II型骨盆骨折机制相同，骨盆后环损伤的病理解剖一致，前环的损伤只是右耻骨上下支骨折移位至经髋臼的骨折，最根本的病理学表现就是——髋臼骨折的远端完全位于其正常的解剖位置，这是指导有效治疗方案的关键因素，也就是复杂问题的症结之所在！

急诊开颅手术：切开颅腔减压并血肿清除。

术中情况：

择期骨盆髋臼骨折手术：

1.闭合复位；

2.经皮螺钉内固定；

3.复位顺序：先骨盆，后髋臼；

4.手术时间：开颅术后12天（伤后两周）。

术中情况：

1.先经皮于经髂嵴和髂前下棘插入粗克氏针或Schanz钉，以之为翘杆，内旋并结合远端牵伸，闭合复位骨盆后环骨折，再以无菌绷带经所插入克氏针或Schanz钉根部环扎，维持复位；透视确定闭合复位良好后，先于骶1节段内置入标准的SIJ拉力螺钉，加压固定SIJ，再分别于骶1/2节段内各置入一枚全螺纹位置螺钉，维持加压固定状态；

2.透视确认髋臼骨折复位良好后，分别置入逆行髋臼前柱及后柱螺钉，固定髋臼横形骨折；

3.内固定稳定性做足的目的在于克服颅脑外伤后的骨盆髋臼局部的异常生物力学状态，加快康复。

术后影像：

颅脑损伤影像学变化：

术后康复：颅脑损伤后情志失常，依从性欠佳，肌力及肌张力正常，可坐起活动；依从性良好后可拄双拐患肢平足负重（约等于20kg）下床活动，骨折愈合后可弃拐，正常负重。

蔡鸿敏

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）

骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组

2020-05-12