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324 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。 若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。
本条承接《伤寒论》试解No.141、《伤寒论》试解No.166，讲的也是攻邪汗、吐、下三法中吐法的适应症，针对的是实邪凝结在胃或里有水饮的病机前提下，机体有自发代偿以吐解邪的趋势，以吐法协助正气吐邪，若证型整体体现为阳病可用瓜蒂散，证型整体体现为阴病可用三物白散，需要注意的是，①吐法的适应症应与常规六经病鉴别；②若有津液耗竭的情况慎重吐法。若患者出现进食进水后呕吐，并且不进食进水也持续恶心欲呕，体现为想呕但又呕不出的胸闷痞塞板硬、气顶在胸口喉咙的感觉（饮食入口即吐，心中温温欲吐，复不能吐，参见《伤寒论》试解No.166中胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者），在六经病中均可见恶心欲呕，但其病机可能性也有多种，包括但不限于气上冲（太阳：桂枝甘草汤类证等）、水气上冲（太阳：苓桂术甘汤类证等）、心下（胃）痞证（少阳：半夏泻心汤类证，阳明：陷胸汤类证等）、胃肠腑实证（阳明：承气汤类证等）、气痞证（少阳：小柴胡汤证类证、半夏厚朴汤证类证等）、脾胃虚寒证（阴病：四逆汤类证等）、机体代偿解邪反应（瓜蒂散证等）等。若此时患者的症状类型类似少阴病（少阴病，指少阴病兼水气之欲吐不吐、欲寐，可参见《伤寒论》试解No.282），且疾病刚出现的时候有手足厥冷（始得之，手足寒）、脉弦迟（脉弦迟者），则优先从手足厥冷（即四肢厥逆）的角度判断，要不就是津液不足故不达四末（如：四逆汤类证），要不就是道路不通故津液难达四末（如：四逆散类证），前者应为沉微细脉等阴脉为主，后者可出现弦迟脉等阳脉[注]，因此优先考虑为邪气阻滞道路不通（此胸中实）。我们要鉴别清楚吐法适应症并不是少阴病，遇到少阴表证的正治法是温阳解表法解，而不能当成吐法适应症以吐法解（与《伤寒论》试解No.166互参）。那么确定了病机为邪气阻滞道路不通后，我们应怎么选用方药呢？那么就需要下一步判断，患者此时呕吐的感受是想吐但吐不出来，而不是单纯的想吐，区别在于如果患者尝试自行呕吐，前者仍然有胸闷痞塞板硬、气顶在胸口喉咙吐不出来憋的难受，后者往往稍加诱导就吐得出来且吐后自觉更难受（从现代医学的角度举例理解：如前者病因是食物中毒，致毒的相关因素刺激胃肠道黏膜，所导致的胃肠功能紊乱而呕吐，呕吐后可直接可以减少或消除病因；而后者病因是脑炎，呕吐由于脑炎刺激中枢颅内压升高而出现呕吐，跟胃肠道没有关系，因此呕吐后并不能减少或消除病因），这就提示我们：前者为吐法适应症，病因可吐出，机体正气也有代偿以排邪的良能，但是正气力量不足，因此需要以吐法帮助机体吐邪外出（不可下也，当吐之），证型整体体现为阳病可用瓜蒂散，证型整体体现为阴病可用三物白散，现代有了更直接安全的涌吐法和洗胃法后也不必拘泥必须要用古方进行催吐，因为让患者吐才是解病关键，重点不在于用什么方法吐；而后者为常规六经病，按照具体证型选用四逆散（少阳）、柴胡剂（少阳）、陷胸汤（阳明）、四逆汤（阴病）等等。那么如果患者并没有想吐但吐不出来，也没有进食进水后呕吐，仅仅只是因为阴病脾胃虚寒兼水气而出现干呕（若膈上有寒饮，干呕者），那么是不可用吐法的，吐之无法解邪而且伤津液，正气愈亏，容易导致疾病进一步内陷（不可吐也），应以阴病标准证治速速温中，以四逆汤类方处理（急温之，宜四逆汤）。此句条文也是为了再次强调与吐法适应症的鉴别，临床不可错用。，否则阴病津液耗竭再盲目催吐，津液衰亡，容易陷入死证（不过现代中医基本不用吐法也基本不会出现这种情况了，但这种理念可以推而广之到西医用药和治疗注意要点中去）。 [注] 【迟脉】 定义：≤60次/分（教科书）、≤50次/分 意义：1、邪气内结（多为寒、湿）阻滞气机；2、阳气暴脱，无力推动血脉运行；3、正常人：运动员、经常从事体力劳动的人。 【弦脉】 定义：端直以长，（跳上来的那一刻）如按琴弦（二胡、琵琶、扬琴、小提琴、弹棉花弦） 意义：1、（肝胆）气郁；2.风邪（肝风内动、阴虚风动）；3.三焦焦膜病-饮邪；4.寒邪疼痛；5.痰湿重症闭阻气机
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