急性脑梗死后出血转化如何诊断处理？一文详解

出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI表现可以确定的出血性梗死。

出血转化是缺血性卒中患者的常见并发症，症状性出血转化与患者的不良结局风险相关。

分类与分型

1. 根据与治疗的相关性，出血转化可分为自发性或继发性（治疗性）出血转化。

自发性出血转化定义为未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。继发性出血转化定义为脑梗死后使用了上述有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。

2. 根据有无临床症状加重，出血转化可分为症状性出血转化和无症状性出血转化。

当前关于症状性出血转化的定义尚不完全一致，《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》推荐采用NIHSS评分增加≥4分或其他常用标准（见表1）来定义临床症状加重，即症状性出血转化。

表1 不同研究关于症状性颅内出血的定义

3. 目前关于出血转化的影像分型主要包括ECASS分型以及Heidelberg分型（见图1）。

图1 出血转化的影像分型

危险因素与预测

除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度（NIHSS评分）和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血转化相关危险因素。尽管已发现较多可能与出血转化相关的因素，但单个因素对于脑梗死出血转化的预测价值有限。影像学的发展可能能为出血转化的预测带来契机。

检测与诊断

出血转化的检测主要依靠头部影像学检查。CT和MRI对于发现脑实质出血（PH）型出血转化具有同样的敏感度，但对于出血性脑梗死（HI）型出血转化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加权成像比CT更敏感。

多数自发性出血转化发生在发病7～14 d内，溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36 h内，可结合病史、临床症状和可行性等因素个体化选择影像检查时间。对于出血转化高风险的患者，有条件时可考虑将每30 min 1次的神经功能和生命体征监测延长至溶栓后12 h。对于重症脑梗死患者（如NIHSS评分≥12分）可更积极地安排影像学复查，有助于出血转化的早期诊断和治疗。

图2 出血转化诊断流程

出血转化的处理

（一）一般处理原则

出血转化的一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等对症处理。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。

（二）症状性出血转化的处理

症状性出血转化首先应停用抗栓或溶栓等致出血药物，同时遵循自发性脑出血一般处理原则。

1．溶栓后症状性出血转化

停用rt-PA，急诊行头颅CT扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗。

静脉用阿替普酶后36 h内发生症状性出血转化可考虑应用的逆转药物如下：

（1）冷沉淀

• 建议剂量：一旦诊断应立即送检纤维蛋白原水平，经验性输注10 U冷沉淀，随后继续输注，直至纤维蛋白原水平≥1.5 g/L（每10单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原0.5 g/L）。

• 潜在获益：所有类型的症状性出血均可获益，应作为首选，但仍需更多研究支持。

• 不良反应：输血反应及输血相关性肺损伤。

（2）血小板

• 建议剂量：8~10 U。

• 潜在获益：除血小板减少者（血小板＜100×10/L）可能获益外，其余尚不明确。

• 不良反应：输血反应及输血相关性肺损伤，容量负荷过重。

（3）新鲜冰冻血浆

• 建议剂量：12 ml/kg。

• 潜在获益：获益尚不明确，仅华法林使用者考虑使用。

• 不良反应：输血反应及输血相关性肺损伤，容量负荷过重。

（4）凝血酶原复合物

• 建议剂量：25~50 U/kg（根据INR值调整）。

• 潜在获益：获益尚不明确，仅华法林使用者考虑作为辅助治疗方案。

• 不良反应：血栓形成并发症。

（5）维生素K

• 建议剂量：静脉注射10 mg。

• 潜在获益：获益尚不明确，仅华法林使用者考虑作为辅助治疗方案。

• 不良反应：过敏反应。

（6）重组Ⅶa因子

• 建议剂量：20~160 μg/kg。

• 潜在获益：获益尚不明确，无证据支持其使用时不应使用。

• 不良反应：血栓形成并发症。

（7）抗纤维蛋白溶解剂

• 建议剂量：氨基己酸：第1个小时静脉注射4 g，随后8 h给予1 g/h；氨甲环酸：10 mg/kg，3~4次/d（根据肾功能调整）。

• 潜在获益：所有类型的症状性出血均可能获益，特别是不适于输血或者患者/家属拒绝输血、无法获取冷沉淀时；其安全性及有效性有限。

• 不良反应：血栓形成并发症。

2．抗栓（抗凝或抗血小板）相关症状性出血转化

停用抗栓（抗凝和抗血小板）等致出血药物。

（1）抗血小板相关症状性出血转化：必要时可考虑静脉输注血小板。值得注意的是，静脉输注血小板可能对阿司匹林引起的出血更有效，而对氯吡格雷效果不明显，其原因为两种药物发挥药效的机制不同。

（2）抗凝相关症状性出血转化：对华法林相关症状性出血转化，必要时可根据条件静脉应用维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物；对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关出血，应评估是否存在可调节的危险因素，如适应证掌握是否恰当、剂量调整、血压处理、是否同时合并其他药物（如抗血小板药物）等。特殊处理可考虑静脉输注血小板、冰冻血浆、凝血酸，必要时可根据条件应用凝血酶原复合物、达比加群特异性拮抗剂（idarucizumab）、阿哌沙班、利伐沙班特异性拮抗剂（andexanet alpha）。

外科手术治疗通常不作为症状性出血转化的常规治疗手段。外科治疗主要目的在于解除占位效应和恶性脑水肿等引起的机械压迫。考虑手术治疗前，应纠正患者的凝血障碍，同时充分评估有凝血障碍时出血并发症的发生风险。

（三）无症状性出血转化的处理

对于溶栓24 h内发生的无症状血肿型出血转化（PH型），特别是有凝血功能障碍的患者可以考虑予以纠正凝血障碍的药物治疗。

重启抗栓治疗时间

出血转化后可根据患者临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗（包括抗血小板或抗凝药物）。对于症状性出血转化的患者，应评估患者临床情况并权衡利弊，待病情稳定后10 d至数周后开始抗栓治疗。

参考资料：

1.中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019 [J] . 中华神经科杂志,2019,52( 4 ): 252-265.

2.刘鸣. 急性脑梗死后出血转化诊断与处理[J]. 中华神经科杂志,2020,53(03): 213-216.

3.河北医科大学第二医院刘晓云学术报告《急性脑梗死后出血转化现状》.