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杏 苏 散 〖方源〗 《温病条辨》卷一上焦篇 补秋燥胜气论“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之”。本脏者，肺胃也。 〖组成〗 苏叶 杏仁 半夏 茯苓 前胡 [各9g]橘皮 苦桔梗 枳壳 [各6g]甘草 生姜 [各3g]大枣 [3枚] 〖用法〗 水煎温服。 〖方歌〗 杏苏散内夏陈前，枳桔苓草姜枣研， 轻宣温润治凉燥，咳止痰化病自痊。 〖主治〗 外感凉燥证。头痛，恶寒无汗，咳嗽痰稀，鼻塞，嗌干，苔白，脉弦。 〖功用〗 轻宣凉燥，理肺化痰。 〖病机〗 本方治证乃因凉燥外袭，肺气不宣，痰湿内阻所致。 ┌ 杏仁 ── 苦温而润，能宣肺止咳除痰。 2．无汗，脉弦甚或紧，加羌活以解表发汗；汗后咳不止，去苏叶，加苏梗以降肺气；兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴以化湿除满；头痛兼眉棱骨痛者，加白芷以祛风止痛。 3．可用治流行性感冒、慢性支气管炎、肺气肿等，辨证属外感凉燥（或外感风寒轻证），肺气不宣，痰湿内阻者。 《温病条辨》：“燥伤皮毛，故头微痛恶寒也，微痛者，不似伤寒之痛甚也。阳明之脉，上行头角，故头亦痛也。咳嗽稀痰者，肺恶寒，古人谓燥为小寒也。肺为燥气所搏，不能通调水道，故寒饮停而咳也。鼻塞者，鼻为肺窍；嗌塞者，嗌为肺系也。脉弦者，寒兼饮也。无汗者，凉搏皮毛也。按杏苏散，减小青龙一等。……若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。若受重寒夹饮之咳，则有青龙；若伤春风，与燥已化火无痰之证，则仍从桑菊饮、桑杏汤例。” 杏苏散《温病条辨》【组成】苏叶(9g) 半夏(9g) 茯苓(9g) 前胡(9g) 苦桔梗(6g) 枳壳(6g) 甘草(3g) 生姜(3片) 大枣去核(3枚) 橘皮(6g) 杏仁(9g) 【用法】水煎服。 【功效】轻宣凉燥，宣肺化痰。 【主治】外感凉燥。症见头微痛，恶寒无汗，咳嗽痰稀，鼻塞嗌塞，苔白脉弦。 【方解】本方见症为外感凉燥之主证。凉燥束表，皮毛闭塞，故恶寒无汗，头痛；凉燥伤肺，肺气不利，失于肃降，津液不布，故鼻塞嗌塞，咳嗽痰稀。 本方为治疗凉燥的代表方剂。方中苏叶辛温，微发其汗，使凉燥从表而解，为主药。杏仁苦温而润，能宣肺止咳，助苏叶轻宣达表，使之润而偏缓，为辅药。桔梗、枳壳一升一降，助杏仁宣肺止咳；前胡疏风止咳；半夏、橘皮、茯苓理气，健脾化痰；生姜、大枣调和营卫。以上同为佐药。甘草协调诸药，为使药。 【临床应用】用于治疗外感咳嗽、小儿咳喘、慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等疾病，证属凉燥伤肺，痰湿内阻者。 轻宣外燥—｛杏苏散、桑杏汤、清燥救肺汤｝第十四章 治燥剂 第一节 轻宣外燥 ｛杏苏散、桑杏汤、清燥救肺汤｝【方剂】：杏苏散 【组成】：苏叶9g，半夏9g，茯苓9g，前胡9g，桔梗6g，枳壳6g，甘草3g，杏仁9g，陈皮6g，大枣3枚，生姜3片。 【功效】：轻宣凉燥，理肺化痰。 【主治】：外感凉燥证。恶寒无汗，头微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脉弦。[呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿等证属外感凉燥（或外感风寒轻证），肺失宣降，痰湿内阻者。] 【加减】：若无汗，脉弦甚或紧，加羌活以解表发汗；汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗以降肺气；兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴以化湿除满；头痛兼眉棱骨痛者，加白芷以祛风止痛；热甚者，加黄芩以清热解肺热。 【方解】：方中苏叶辛温不燥，发表散邪，宣发肺气，使凉燥之邪从外而散；杏仁苦温而润，降利肺气润燥止咳，二药共为君药。前胡疏风散邪，降气化痰，既协苏叶轻宣达表，又助杏仁降气化痰；桔梗、枳壳一升一降，助杏仁、苏叶理肺化痰，共为臣药。半夏、陈皮燥湿化痰，理气行滞；茯苓渗湿健脾以杜生痰之源；生姜、大枣调和营卫以利解表，滋脾行津以润干燥，是为佐药。甘草调和诸药，合桔梗宣肺利咽，功兼佐使。本方及苦温甘辛之法，发表宣化，表里同治之方，外可轻宣发表而解凉燥，内可理肺化痰而咳嗽，表解痰消，肺气调和，诸症自除。 【方剂】：桑杏散 【组成】：桑叶10g，杏仁15g，沙参15g，大贝10g，淡豆豉10g，栀子10g，梨皮10g。 【功效】：清宣温燥，润肺止咳。 【主治】：外感温燥证。身热不甚，口渴，咽干鼻燥，干咳无痰或痰少而粘，舌红，苔薄白而干，脉浮数而右脉大者。[上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张咯血、百日咳等证属外感温燥，邪犯肺卫者。] 【方解】：方中桑叶清宣燥热，透邪外出；杏仁宣利肺气，润燥止咳，共为君药。豆豉辛凉透散，助桑叶轻宣透热；贝母清化热痰，助杏仁止咳化痰；沙参养阴生津，润肺止咳，共为臣药。栀子质轻而入上焦，清泄肺热；梨皮清热润燥，止咳化痰，均为佐药。本方乃辛凉甘润之法，轻宣凉润之方，使燥热除而肺津复，则诸症自愈。 【方剂】：清肺救肺汤 【组成】：桑叶12g，石膏9g，甘草3g，人参3g，胡麻仁3g，阿胶3g，麦冬5g，杏仁3g，炙枇杷叶3g。 【功效】：清燥润肺，养阴益气。 【主治】：温燥伤肺，气阴两伤证。身热头痛，干咳无痰，气逆而喘，咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴，胸满胁痛，舌干少苔，脉虚大而数。[肺炎、支气管哮喘、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌等属燥热犯肺，气阴两伤者。] 【加减】：若痰多，加川贝、瓜蒌以润燥化痰；热甚者，加羚羊角、水牛角以清热凉血。 【方解】：方中重用桑叶质轻性寒，轻宣肺燥，透邪外出，为君药。温燥犯肺，温者属热宜清，燥胜则干宜润，故臣以石膏辛甘而寒，清泄肺热；麦冬甘寒，养阴润肺。石膏虽沉寒，但用量轻于桑叶，则不得君药之轻宣；麦冬虽滋润，但用量不及桑叶之半，自不妨君药之外散。君臣相伍，宣中有清，清中有润，是为清宣润肺的常用组合。《难经…十四难》云：“损其肺，益其气”，而土为金之母，故用人参益气生津，合甘草以培土生金；胡麻仁、阿胶助麦冬养阴润肺，肺得滋润，则治节有权；《素问》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，故用少量杏仁、枇杷叶苦降肺气，以上均为佐药。甘草兼能调和诸药，是为使药。使方宣、清、润、降四法并用，气阴双补，且宣散不耗气，清热不伤中，滋润不腻膈，是为本方配伍特点。 邪在肺卫（温燥、凉燥）辨证论治邪在肺卫（温燥、凉燥）（一）温燥 临床表现：发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白，右脉数大。 本证为温燥初起，邪袭肺卫所致。发热、微恶风寒，头痛，少汗，为燥热在表之象。咳嗽少痰、咽干、鼻燥、口渴，是燥热侵肺肺，肺津受伤的表现。舌红苔白，右脉数大，更为燥热在肺卫的明证。 治法：辛凉甘润，轻透卫邪。 方药：桑杏汤。若感燥而咳嗽，其病情较轻浅的，宜用桑菊饮轻透肺卫之邪。 桑杏汤（《温病条辨》）：冬桑叶３克、杏仁４．５克、沙参９克、象贝３克、淡豆豉３克、山栀皮４．５克、梨皮３克。 本方用桑叶、杏仁、淡豆豉宣肺透邪，象贝母化痰，山栀皮清热，沙参、梨皮养津清火，以使邪去而津液不伤。用于温燥在肺卫者，最为相宜。 （二）凉燥 临床表现：发热、恶寒、头痛、无汗、鼻塞，咽干唇燥，咳嗽稀痰，脉弦。 本证为凉燥初起，邪袭肺卫之候，与上证相较，显有不同。前证属温燥，性质偏热，所以热象较重；本证属凉燥，性质偏寒，所以初起恶寒较重而发热较轻。凉燥之邪束于表，则头痛、恶寒、无汗；内郁于肺，肺气不利，则鼻塞、咳嗽稀痰，脉弦。咽干唇燥，为燥伤津液的特征。 治法：宣肺达表，化痰润燥。 方药：杏苏散。 杏苏散（《温病条辨》）：杏仁９克、紫苏９克、半夏６克、陈皮４．５克、前胡４．５克、甘草３克、桔梗３克、枳壳４．５克、茯苓９克、生姜９克、大枣４枚。 本方用苏叶、前胡辛散透表，杏仁宣肺润缲，甘草、桔梗、枳壳、陈皮、半夏、获苓化痰止咳，姜枣调和营卫，故于凉燥侵袭肺卫之证，用之最宜。 杏苏散（温病条辨）组成成份 紫苏叶、半夏、茯苓、甘草、前胡、桔梗、枳壳、陈皮、杏仁、生姜、大枣。 功能 发散风寒、宣肺化痰。 主治 外感风寒证。症见发热恶寒、头痛无汗、咳嗽痰稀而白、鼻塞咽干、苔白薄、脉浮或弦。 临床应用 感冒、流感、支气管炎、咳嗽、慢性鼻炎。 方解 本方适用于凉燥外袭、肺气不宣之外感证。 方中杏仁苦温而润、能宣肺止咳化痰；紫苏叶辛温，微发其汗，使凉燥之邪从表解合为主药；桔梗，枳壳一升一降，助杏仁宣肺止咳；前胡疏风降气，助杏仁，苏叶轻宣达表除痰，同为臣药；半夏、陈皮、茯苓，理气健脾化痰为佐药；生姜、大枣、甘草调和营卫，协调诸药同为使也。 本方苦温与辛甘同用，符合（素问，至真要大论）所云「燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。」之理论。 辨证 (1)发热恶寒。 (2)头痛无汗。 (3)咳嗽痰稀。 (4)苔白薄。 (5)脉浮或弦。 药方加减 1.恶寒甚者：加葱白，淡豆豉。 2.头痛甚者：加防风、川芎。 3.痰多者：加紫菀、贝母。 4.发热：加柴胡、黄芩。 5.喘息：加苏子、麻黄。 6.胸闷气胀者：加香附、苏梗。 7.鼻塞者：加辛夷、白芷。 杏苏散加减治疗咽痒咳嗽杏苏散 苏杏姐将找二陈支钱。――苏杏桔姜枣二陈（汤）枳前。 杏苏散载于《温病条辨》一书，是治疗凉燥的代表方剂。其药物组成为：苏叶、橘皮、苦桔梗各6克，杏仁、半夏、茯苓、前胡各9克，甘草3克，生姜3片，大枣3枚，水煎服。 咳嗽为临床常见病，多为风邪上壅，阴虚肺燥，痰凝咽喉所致。大部分患者基本愈后，咽痒咳嗽经久不愈，咽喉不利，肺失清肃，故出现咽干喉痒、咳嗽之症。杏苏散温而不燥，润而不凉，故取之化裁用治本证。2005年4月到2008年12月，利用杏苏散补肺利咽祛痰止咳，治疗咽痒久咳，咳痰不爽之症，疗效可法。1 临床资料 1.1 一般资料 共观察治疗病例52例，均为我校附属医院门诊患者。其中男38例，女14例，平均年龄21岁，病程一周以上。 1.2 诊断要点 患者大部分为感冒咳嗽，感冒基本愈后，或感冒迁延失治 ，咳嗽不止，咽部不适，发痒且咳痰不爽，咳嗽即作，力咳方可粘痰出，有痰附于喉间感，或咳引胸痛，或鼻塞，或咽痒，咳嗽阵作，舌淡苔白或腻，脉数。 2 治疗方法 杏苏散由杏仁15g，苏叶20g，桂枝15g，前胡10G，半夏10g，茯苓15g，桔梗20g，陈皮10g，生姜10g，大枣10枚，甘草10g。组成每日一剂，水煎温热服，每次300ml,三剂为一疗程，一般1- 2疗程。 痰多加海浮石，贝母以祛痰，胸痛甚加丝瓜络以宽胸，咽干重加玄参麦冬以滋阴，咽痒重加钩藤以治咽痒。 3 疗效观察 患者经1-2疗程其中痊愈（临床症状基本消失）34例，有效（临床症状减轻）15例，无效（临床症状改善不明显）2例。总有效率96%。治疗过程中未出现任何不良反映。 4 典型病例 典型病例1 王丽，女，26岁，于2007年4月15日就诊，患者因感冒发热咳嗽，在他院治疗5天，现患者热退。但仍咳嗽，咳痰色白。咽痒即作。痰涎粘着喉间，伴鼻塞，时流清涕，头微昏， 胸闷，舌尖红，苔薄黄，脉数，杏苏散三剂，痰易出，再服两剂，咳止胸畅，咳嗽基本痊愈。 典型病例2 许飞，男，17岁，2007年5月11日诊。1月前曾患感冒，经治疗后遗下咳嗽未愈，且日渐加重。诊见：咳嗽频作，痰少气逆，咽干喉痒。查咽后壁有数个淋巴滤泡增生，胸部 X线摄片无异常。舌淡红、苔薄黄干，脉浮稍数。证属风壅痰凝，肺燥阴虚，治宜祛风润肺，下气化痰，用上方加麦冬、沙参各典 12 g，射干、蝉蜕各10 g。服药3剂，咳嗽诸症减轻，再服3剂而愈。 典型病例3 李强，男，26岁。2007年7月25日诊。患儿发热2天，恶寒头痛无汗，鼻塞流浊涕，咳嗽，痰多稀色白，口不渴，食纳减少，睡眠差，小便正常，大便溏薄，体温38．5 ℃，咽充血，体瘦，苔薄白，脉浮弦。本证为凉燥外袭，肺失宣降。治宜辛温宣肺、化痰止咳。服本方3剂后，热退，咳嗽稍减，大便正常，按原方再取3剂，渐痊愈。 5 讨论 此症多乃外感余邪留恋，肺气受损，肺失宣肃，肺气上逆，致咳嗽迁延不愈，故咳引胸痛；其病位在咽部；病邪主要为风邪，符合“风盛则痒”的致病特点，咳嗽稀痰者， 古人谓燥为小寒也；肺为燥气所搏，不能通调水道，故寒饮停而咳也。鼻塞者，鼻为肺窍；嗌塞者，嗌为肺系也。杏苏散出自《温病条辨》。由于肺主呼吸，主皮毛，与外界息息相通，气温变化较大时若有不慎，外邪侵袭，首先伤肺。故治疗时着重轻宣润燥、化痰止咳，并随证加减，灵活运用，皆有效验。 杏苏散用杏仁，苏叶，解表散邪，宣肺达邪，清痰火治久咳，桂枝钱胡力气止咳，微发其汗，散风热利咽喉，半夏茯苓祛湿化痰，桔梗陈皮，理气宽胸。生姜、大枣、甘草调和营卫。四味合用，补泻相宜，阖辟相合。相反相成，诸药合用，补肺利咽，祛痰止咳之功，服之气展痰豁而久咳得愈。 附： 杏苏散载于《温病条辨》一书，是治疗凉燥的代表方剂。其药物组成为：苏叶、橘皮、苦桔梗各6克，杏仁、半夏、茯苓、前胡各9克，甘草3克，生姜3片，大枣3枚，水煎服。 凉燥袭人，多在秋深初凉，西风肃杀之时节，故有次寒、小寒之称。例如，《温病条辨》引用沈目南《燥病论》说：“燥气起于秋分之后，小雪之前，……燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类。”又吴鞠通说：“古人谓燥为小寒也。”凉燥感人，初起邪在肺卫，可见有头微痛、恶寒无汗、咳嗽痰稀、鼻塞咽干、苔白脉弦等。由于燥伤皮毛，寒凉束表，卫气被郁，故有恶寒无汗，头微痛。微痛者，不似伤寒之痛甚也。凉燥伤肺，则肺气不宣，津液不能输布，聚而为痰，故咳嗽痰稀。鼻为肺窍，咽为肺系，又为呼吸之门户，由于肺气不宣，津液不能上奉，故见鼻塞咽干。脉弦则是干有痰饮之故。 就上述症状看，颇类外感寒邪之证，但以有无咽干唇燥为别。凉燥治法要依据《素问·至真要大论》“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”为宗旨，杏苏散便是按此理论组方的。方中苏叶辛温，散风解表，兼能宣肺;杏仁苦温而润，宣肺化痰，止咳平喘。二药合用，轻宣达表，微发其汗，使凉燥从表而解，共为君药。前胡苦辛入肺经，功能降气化痰、宣散风邪，可助杏、苏轻宣达表而兼化痰;桔梗有宣肺通气、祛痰利咽之功，且能升提肺气，引药上浮入肺;枳壳专于降气行痰，宽胸利膈，其与桔梗一升一降，而助杏仁宣利肺气。以上共为臣药。半夏、陈皮、茯苓、甘草为二陈汤，理气和中，燥湿化痰;甘草与桔梗相合则为桔梗汤，功能宣肺祛痰。以上合为佐药。生姜、大枣调和营卫，通行津液，而为使药。诸药配合，共收发表宣化之功，使表解痰消，肺气调合，诸症可愈。 杏苏散总的功能是温散表寒，宣肺化痰，可用治流行性感冒、慢性支气管炎、肺气肿等病，辨证属于外感凉燥或风寒轻证者。原书在方后附有加减法，如：“无汗，脉弦甚或紧，加羌活，微透汗。汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗。兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴。头痛兼眉棱骨痛者，加白芷。热甚加黄芩，泄泻腹满者不用。”上述加减法中，无汗脉紧系寒邪较重，故加辛温之重者，微发其汗;汗后咳不止，是表寒去而肺气不降，故去走表之苏、羌，而加降里之苏梗。同时尚可加紫菀;腹满泄泻乃因脾湿不运，故加术、朴燥湿除满，而不用苦寒之黄芩;眉棱骨为阳明经头痛，白芷是肺胃本经之药，且能温肌肉而达皮毛，故用以祛风止痛。兹举病案一例，以示运用之法。 王某，48岁。主诉：头巅涨痛，恶寒咳嗽，咯痰稀，鼻塞咽干。脉象浮弦，舌苔薄白。辨证：秋燥寒凉之气外束于表，肺先受邪。治法：经云“燥凉所胜，平必苦温。”仿杏苏散主之，佐入宣泄化浊之品。 处方：苦杏仁、粉前胡、白茯苓、白蒺藜各12克，紫苏叶、玉桔梗、生甘草、仙半夏各5克，薄荷2克，炒枳壳8克，款冬花9克。 二诊：药后头痛已减，咳嗽痰薄，咽干唇燥。舌苔薄白腻，脉象弦滑。守原法出入。 处方：粉前胡、苦杏仁、白茯苓、大玉竹、清炙枇杷叶(包)各12克，紫苏叶8克，玉桔梗、仙半夏各5克，炒枳壳6克，化橘红3克，款冬花9克。 按语：费伯雄谓：“立秋以后，湿气去而燥气来，初秋尚热，则燥而热;深秋既凉，则燥而凉。”吴氏杏苏散，乃治凉燥之方。苏叶温辛气香性温，入手太阴气分，温而不燥，疏风散寒;杏仁甘苦性温，入手太阴气分，润燥化痰，肃降肺气，以之为君。半夏、橘皮、茯苓燥湿化痰，前胡下气化痰，以之为臣;桔梗、枳壳一升一降，开畅气机，以之为佐;生姜、大枣调和营卫，以之为使。 杏苏散出自吴鞠通所著的《温病条辨》，该书《上焦篇·补秋燥胜气论》第二条指出:“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽痰稀，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之”“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。”吴氏的这段论述明确了杏苏散为治疗凉燥的主要方剂。“燥者干也”，燥为秋季主气，此时天地之气不断收敛，气候干燥，燥邪趁机侵袭人体。《内经·素问至真要大论》云：“燥者濡之”，但是，细究本方，杏苏散组成药物中，除杏仁性润外，其余大多为辛温之品，与濡法相去甚远。在此，本文欲从杏苏散的组方看凉燥的治病关键，从而指出凉燥的治病关键在于祛邪而非润燥。 1. 历代医家对凉燥的认识 中医医家对于明确凉燥这一概念，经历了漫长的过程。尽管古人对于燥邪致病早在二千年前就已经有了相关的认识，然而真正提出凉燥的病因病机及提出方药，却直到清代才出现。 关于燥邪，我国传统医学的经典著作《内经》就有不少论述，《素问·六元正纪大论篇第七十一》云:“(燥)令已行，寒露下，霜乃早降，草木黄落，寒气及体，君子周密，民病皮腠”，《素问·气交变大论》“岁金太过，燥气流行，岁末不及，燥乃大行”均表明古人已认识到燥气能致病，并与岁运，时令，气侯变化密切相关。《素问·六元正经大论》“凡此阳明司天之政，三阳之气，天政布，凉乃行，燥热交合，燥极而泽，民病寒热”，《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”的记载初步指出燥气致病的临床特点；《素问·至真要大论》“燥者濡之”，“燥化于天，治以辛寒，佐以甘苦”，为燥气为病确立了治疗大法。汉唐时期，由于困于《内经·病机十九条》中，未提及燥气为病，故医家对燥气为病的论述较少，刘河间在《素问率机原病式》中，才补充了病机十九条“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，概括了内燥与外燥的致病特点。而同时代的医家，却大多数从内燥立论。明代李梃指出燥有内外之分后，才引起了医家对于外感燥邪致病的重视。清代喻嘉言《医门法律》立秋燥之论，不仅确立了秋燥的病名，而且开始了对秋燥病的深入研究与系统的论述，喻氏根据临床实际，指出，内经“秋伤于湿”，当为“秋伤于燥”，并且指出，“燥虽为秋令，虽属阴经，然异于寒湿，同于火热，凡秋月燥病，误以为湿治者，操刃之事也”，治疗上针对燥热伤肺这一特点，创造了著名的清燥救肺汤，为后世治疗温燥作出了垂范。对于秋燥的性质，明清医家亦有不同的认识，喻嘉言认为：燥气同于火热。沈明宗却认为：燥属次寒。而俞根初、吴鞠通、王孟英、费晋卿等医家，则认为，秋燥有温凉之分，俞根初《重订通俗伤寒论，秋燥伤寒》中指出“秋深初时，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻，若久晴无雨，秋阳以曝，感受之者多病温燥，此属燥热，较之暮春风温为重，可见燥而偏寒者为凉燥，燥而偏热者为温燥”。吴鞠通《温病条辨》中所论之燥原本皆为温燥，只是在后来为了求秋燥之全，以及与温燥鉴别，补充了凉燥的内容即《秋燥胜气论》，将凉燥的性质明确的提出“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类”，[2]并且提出了治疗凉燥的代表方——杏苏散，由此，经过笼统的燥邪，到外燥与内燥的区分，再到外燥区分为凉燥与温燥，由此，燥证的病因病机，治则治法，才臻于完备，凉燥的概念治则方药才明确。 2. 凉燥的病因与病机特点 《神农本草经》开宗明义:“凡欲治病，先察其源，先候病机。”华岫云在《临证指南医案》中也指出:“立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。”在此，先对凉燥的病因病机特点做一个系统的说明。 燥为秋季的主气，有内燥和外燥之分。人体感受自然界燥气而发病，为外燥，多见于秋天，故又名“秋燥”。因秋令之气侯有偏寒和偏热之异，人体感邪后所表现的证候又有凉燥与温燥之分，故秋燥可分温、凉两类：初秋尚热，易感温燥；深秋气凉，易感凉燥。而内燥是疾病病理过程中因津液或精血亏损而形成的。《温病条辨》直言杏苏散治疗“伤燥凉之咳”。凉燥多发于深秋，即是秋分之后，小雪之前（公历10月上旬到11月下旬），燥邪束肺伤津，肺失宣达，故《温病条辨》指出凉燥的症状：“燥伤本脏头微痛、恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，隘塞，脉弦，无汗，杏苏散主之”，即证见咳嗽少痰或无痰，咽干、鼻燥，恶寒微热无汗，鼻塞，苔白少津，脉浮细。此处本脏指肺卫也，燥伤皮毛，故头微痛恶寒甚。肺为华盖之脏，其位最高，其性娇嫩，喜润而恶燥，不耐邪之侵袭。所以，肺脏易受燥邪的侵袭，损伤肺津，而出现肺系症状。咳嗽者，鼻为气所搏，不能通调水道，故寒饮停而咳也。鼻塞者，鼻为肺窍。隘塞者，隘为肺系也。脉弦者，寒兼饮也。凉搏皮毛也，腠理紧束，故无汗。所以，用杏苏散治以辛甘苦温，宣肺润燥。 简而言之，凉燥外袭，病机为邪犯卫表，内舍于肺，肺失宣降，治当轻宣凉燥之邪，与宣利肺气、止咳化痰并施。其实质是秋燥之时，外感风寒，内舍于肺，肺失宣降之证，其治重在轻宣达邪，不宜养阴润燥。 3. 杏苏散的药物与组方 本方由苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、陈皮、杏仁组成（原书未载用量与用法）。杏仁苦、微温而润，降肺气而止咳祛痰；苏叶辛温，使凉燥从表而解，与杏仁共为本 这11味药中具有辛温者4，苦温、甘温者各1，辛苦寒者2，苦辛者1，甘平、甘淡平者各1，都具有辛味者7，且都性温，苦味者5；其中半夏、陈皮、茯苓为燥湿化痰之药；尤其是半夏在历来药学中均为燥湿伤阴之品，其条下每注：“阴虚燥痰慎用”。辛味药的作用品能散能行，多治表证，苦味药能泄能燥，含有泄火燥湿之意。本方唯有杏仁苦温而润，虽有润性但非是能益阴生津滋燥之品在方中又处在大剂辛苦，燥剂之中，并不能发挥其“润”能散能行。由于杏苏散亦可辛温解表，宣肺化痰，因此，也可以治疗一般外感风寒咳嗽，有的方剂书上，把杏苏散归入解表剂[3]。但是本方辛温，只宜于凉燥与风寒表证，不宜于风温，也不能作为四时咳嗽的通用之方，临床凡见恶寒、鼻塞、流清涕、咳吐稠痰的外感证用之甚效，验之故该方不是润剂，不能用于治燥证。故杏苏散方，只是为凉燥而设，应用于凉燥证及风寒外袭内有痰饮之证，但不治燥，也不是润剂，祛邪才是杏苏散治凉燥的第一要义。 4. 祛邪是杏苏散治燥的第一要义 由上我们可以得出结论：虽然机体受秋燥气候的影响，津液受到部分损伤，但更重要的作为一种外邪，燥邪侵袭人体，并在体内逗留不去。因此“宣通肺气、疏散外邪”才是杏苏散治燥的原则及机制。在其表者，汗而发之，祛除表邪，使邪去正安。另外，燥邪上受，首犯肺卫，肺主气，肺津为燥邪所伤，则肺气失利失司，治疗以宣肺透邪，润以利燥保肺。凉燥咳嗽应辛温以解外邪，同时要辨证施用温润或凉润之法，佐以肃降肺气、化痰解痉之药，毋过用辛热或过用寒凉。杏苏散轻宣达表，微发其汗，则表解痰化，肺畅气调，诸证自愈。此时，在治疗上，若单纯应用滋润之品，乃为治其标而非治其本。或是用收涩之剂，又有闭门留寇之嫌！杏苏散以辛温之剂，辛合肺性，温可抵凉，发散燥邪，使邪气祛除，机体自愈，对于杏苏散应用辛温之品为主，首先可使邪气得以发散，配杏仁滋润之品也顾护津液，至此，凉燥自除。 结束语在临床中，以肺为中心，津气干燥为基本特征的燥证，并不少见，但是，如何达到准确的辨证，认清燥病的病因，病机，成为了治疗的关键。凉燥是一个兼寒邪，与燥邪共同特征的病证。在治疗中，我们应把握祛邪这个关键进行治疗。如果将内燥、外燥混为一谈，贸然投用滋阴养阴之药，或是将凉燥误当作温燥治疗，投之辛凉甘润之药，则可能邪留于入，病势缠绵，甚至发生传变。全国知名老中医 咳嗽之辨证论治咳嗽是多种肺系疾病的一个重要症状，又是具有独立性的一种病证，引起咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为风、寒、暑、湿、燥、火等外邪所致，其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽多因肺脏自病或它脏病变及肺所致，尤与肝、脾、肾关系最为密切，故临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。咳嗽的病位主要在肺，辫证当分清外感与内伤，虚实与寒热。外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热，头痛鼻塞等表证，属于邪实。治以宣肺散邪为主，根据感邪性质不同而分别论治。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属邪实正虚。治当扶正祛邪，分别主次，标本兼顾，还应重视治肝、治脾、治肾等。咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。 1外感风寒的辩证论治 1．1风寒袭肺，肺卫失宣 常表现为恶寒无汗，鼻塞声重，咳嗽上气，咯痰清稀，苔薄白，脉浮紧，治宜疏风散寒，宣肺止咳，偏在表者，常用华盖散加减，偏在肺者，常用杏苏散加减。宣肺散邪则鼻窍畅通，皮毛膝理调适，外邪随呼吸汗液排体外。恶寒甚无汗，轻者加荆芥、防风；甚者宜重用麻黄、前胡，鼻塞声重、头痛加苍耳子、白芷、辛夷花；咳甚、痰多者常加用金沸草、佛耳草；咽痒加蝉衣、僵蚕。痰浊素盛者，亦可用藿朴夏苓汤加减，宿有痰饮伏肺、外邪引发，见恶寒发热，咳喘痰多清稀如泡沫样，又当解表化饮，止咳平喘，方选小青龙汤加减。 1．2风热闭肺，肺失清肃常表现为咳嗽咯痰色白成块，或痰黄粘稠，不易咯出，或伴见头痛、恶风、身热、鼻流黄涕，口干咽痛，或声音嘶哑，全身酸楚，舌质边尖红苔薄黄，治宜疏风清热，宣肺止咳。常用桑菊饮，该方宣肺。利咽力量较薄，如咳甚可加蝉衣、僵蚕、前胡、牛子以增加疏风清热宣肺，咽痛声哑加射干、赤芍、挂金灯、玉蝴蝶，身热较甚可加柴胡、黄芩；咽燥口干甚舌质红的加南沙参、天花粉、玄参、知母，此为常法，对一般风热咳嗽皆能应手取效。子汤或参苓白术散以杜其生痰之源。 1．3风燥伤肺，肺气受郁发于久旱无雨天气 常表现为夜间咽痒而干咳不止，口唇、鼻腔干燥，咽喉干痛，咯痰粘稠难出，舌边尖红，苔薄黄干燥。偏于温燥者，常伴见头痛，身热，微恶风寒。拟用清润法，方选桑杏汤，加减法参见风热证治。偏于凉燥常伴见恶寒发热，头痛，无汗，治当温润，方选杏苏散，加减法参照风寒证治。 2内伤咳嗽的辩治 内伤咳嗽先别阴阳，重在调节肺脾肾膀胱大肠诸脏的平衡，治标又治本。 2．1肺阴虚咳嗽症见干咳，多汗，痰少或无痰，下午低热，咽干口燥，或有喉痛，唇舌均偏红，脉细数或细滑数。治宜宣肺养阴润肺，用沙参杏苏散，组成：沙参、麻根、知母、贝母、杏仁、桑叶、桔梗、紫菀、芝麻、枇杷叶、小枣、甘草。 2．2肺气阴两虚咳嗽多见于久病及老人，多年久咳，心累气少，脉象虚数，舌红少苔、多为肺气虚而兼见肺肾阴虚及心气虚证。治宜补肺气，养肺肾之阴进补心气，用加味生脉饮，组成：人参、麦冬、五昧子、黄芪、桔梗、苏梗、杏仁、莲肉、芝麻、紫菀、陈皮、茯苓、法半夏、甘草。 2．3肝火犯肺咳嗽 由肝郁气滞，木郁生火，或肝热素重而来。症见咳则两胁下痛，引及少腹，目赤，眼睛干涩，眵多，口苦口干，舌红，苔黄，脉弦数。治宜泻肝清肺为主，用柴芩枳桔汤，组成：柴胡、炒黄芩、枳壳、桔梗、杏仁、苏梗、前胡、青皮、白芍、薄荷、桑白皮、甘草。 2．4伤食咳嗽多见于儿童。小儿肠胃稚嫩，脾气不足，食停中焦，脾气受伤，则运化失职。症见咳嗽痰多为主，且夜半五更咳甚，手足心热，大便稀溏或完谷不化，唇舌红，苔白腻，脉多沉滑。治宜消谷导滞，祛痰除湿。方用楂曲二陈汤加杏仁、苏梗、枳壳、桔梗、竹茹、枇杷叶。 2．5 脾湿犯肺咳嗽 由于脾虚生痰或脾湿生痰，痰湿犯肺而咳。其特征为因痰而咳，多喉间有痰，痰为透明状或带灰黑。脾湿生痰：多由长年久饮茶酒而致水津化为痰湿，此证偏实，宜燥湿祛痰。用菖朴二陈汤加味，组成：菖蒲、厚朴、苏梗、杏仁、桔壳、桔梗、陈皮、法半夏、茯苓、冬瓜仁、远志、甘草。若痰湿化热加竹茹、瓜蒌、炒黄芩、马兜铃。脾虚生痰：脾阳索弱，水湿不化，食少胸闷，大便稀溏，脉滑，苔白厚腻，治宜健脾祛痰。香砂六君子汤加杏仁、苏梗、枳壳、桔梗、炒谷芽、炒麦芽。 2．6气郁咳嗽症见两胁胀闷，咳嗽不爽，且兼木郁乘土，以致腹胀，恶心欲呕，舌淡或微红，苔白或厚，脉弦。方用四逆散加味，组成：柴胡、枳壳、白芍、苏梗、杏仁、桔梗、陈皮、法半夏、枇杷叶、神曲。甘草。 2．7膀胱咳指咳即遗尿，小便失禁。见于中年之女性，此咳多属寒热兼夹，每咳即流尿，有膀胱不约之症，苔白或黄，脉弦滑。治用麻根杏苏饮，组成：麻根、苏梗、杏仁、白果、益智仁、五味子、炒黄芩、桑白皮、甘草。 2．8肾阳虚咳喘 肾主纳气，肾亏则不能纳气，使肺气上逆作咳，肾阳不足即阴寒盛。症见畏寒，喘咳，气短，气少，四肢不温，舌淡苔白滑，脉大无力或脉沉细乏力。治宜温补肾阳，纳肾气。方用加味桂附八味汤，组成：附子、熟地、枣皮、山药、茯苓、法半夏、款冬花、杏仁等化痪平喘治咳。张氏又指出另有一种肺肾阳气均虚，以致水气不行，浮肿，咳喘或不渴，尿少者，宜温阳补气行水，方用麻附五皮饮，组成：麻黄、附子、桑自皮、大腹皮、白术、桂枝、茯苓皮、猪苓、泽泻、陈皮、法半夏、五味子、生姜皮、甘草。 3结论 咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。总之，在咳嗽的辩证治疗中，要分清外感、内伤兼阴阳与新久、虚实，掌握病因病症，做到对因治疗，辩证论治。 |
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