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184.枳实瓜蒌薤白桂枝汤详解研讨 本资料由朱永库老人，在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了. 枳实瓜蒌薤白桂枝汤药方的详解和研讨，供有缘人对症选药方
组成；枳实12克 厚朴12克 薤白24克 桂枝3克 栝蒌仁15克
加减；
1.若寒邪较重者，可酌加干姜、桂枝、附子等以通阳散寒；
2.若兼血瘀者，可加丹参、赤芍、桃仁、红花等以活血祛瘀。
主治； 冠心病心绞痛、慢性支气管炎、慢性胃炎、非化脓性肋骨 炎、肋间神经痛等属胸阳不振，痰浊气滞证候者。 1。背部冷 2．胃脘痛 1。冠心病心绞痛(胸痹) 2．室性早搏 3．外伤后遗胸痛 4．慢性支气管炎 5。儿童过度呼吸综合征
胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下上抢心，舌 苔白腻，脉沉弦或紧。
枳实薤白桂枝汤 (《金匮要略》)
[异名] 枳实薤白汤(《医学入门》卷7)、栝楼薤白桂枝汤(《金匮要略心典》卷中)。
[组成] 枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 栝蒌实一枚捣(12g)
[用法] 上以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓纳诸药，煮数沸，分三次温服。
[功用] 通阳散结，祛痰下气。
[主治] 胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下上抢心，舌
苔白腻，脉沉弦或紧。
[病机分析] 本方所治胸痹系胸阳不振，津聚成痰，痰浊中阻，气结在胸所致。痰
阻气滞，结于胸中，故胸满而痛，甚则胸痛彻背；痰浊中阻，肺失宣降，则见咳唾喘
息，短气；胸阳不振，阴寒之气上逆，故有气从胁下上抢心之候。
[配伍意义] 本方治证以胸阳不振为本，痰阻气滞而气逆为标。急则治其标，故
以通阳散结，祛痰下气为法。方中栝蒌实即全瓜蒌，功擅涤痰散结，宽胸利膈；配
伍薤白宣通胸阳，散寒化痰，二药相合，能散胸中凝滞之阴寒，。化上焦结聚之痰
浊，宜胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除
满；厚朴下气除满，燥湿化痰，二者同用，长于泻实满，消痰下气，共助君药以增
宽胸散结，下气除满，通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。
诸药配伍，祛痰下气，散结除满之力相得益彰，正如周岩所说：“栝楼实之长，在导
痰浊下行，故结胸胸痹非此不治。然能导之使行，不能逐之使去，盖以性柔，非济
之以刚，则下行不力，……栝蒌薤白等汤则有薤、酒、桂、朴，皆伍以苦辛迅利之
品，用其所长，又补其所短也”(《本草思辨录》卷2)。俾胸阳振，痰浊降，阴寒
消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。 ．
本方配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以调气机升降之舛；二是寓散寒
化痰于理气之内，以祛阴寒痰浊之邪。
[临床运用]
l。证治要点 本方是治疗胸阳不振，气滞痰阻之胸痹的常用方剂，使用时应以胸
痛，喘息短气，舌苔白腻，脉弦紧为证治要点。
2．加减法 若寒邪较重者，可酌加干姜：桂枝、附子等以通阳散寒；若兼血瘀者，
可加丹参、赤芍、桃仁、红花等以活血祛瘀。
3．本方现代常加减用于冠心病心绞痛、慢性支气管炎、慢性胃炎、非化脓性肋骨
炎、肋间神经痛等属胸阳不振，痰浊气滞证候者。
[源流发展] 张仲景在《金匮要略。胸痹心痛短气病脉证治第九》中首次较为系统
地论述了胸痹的辨证论治理论与治法方药。仲景认为胸痹的成因主要是“阳微阴弦”，
即上焦阳虚，阴邪上逆，闭塞清旷之区，阳气不通使然，证属本虚标实。所以治疗时主
张依据证候虚实、标本缓急分别论治，“急则治标，缓则治本”。治标之法，以宣痹通阳
为主，兼以祛痰散结，组方常以栝蒌配伍薤白为基本药物：若表现为喘息咳唾，胸背
痛，短气等典型证候者，即以栝蒌薤白白酒汤治之，通阳散结，行气祛痰，药简力专；
若痰浊较著者，再加入半夏，即为栝蒌薤白半夏汤；若气结较甚，兼见逆气上冲者，则
去半夏，加枳、朴、桂而成枳实薤白桂枝汤。唐宗海曾对仲景上述加减进退之法作过精
辟的分析：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。观仲景此节用
药，便知义例严密，不得含糊也。……故但解胸痛，则用栝楼薤白白酒；下节添出不得
卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实
以泄胸中之气，胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实；凡
腹满均加厚朴，此条有胸满胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方又不同矣。……读者
细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣”(《金匮要略浅注补正》卷4)。上述仲景治
疗胸痹三方得到了后世医家的高度评价，对治疗胸痹方剂的构成影响极大，栝蒌配伍薤
白亦作为治疗胸痹的常用药对而沿用至今，历久不衰。
[疑难阐释]
1．关于原方之栝蒌实 栝蒌实，原名“栝楼”，始载于《神农本草经》，又名“泽
治”(《吴普本草》)、“黄瓜”(《名医别录》)、“天圆子”(《东医宝鉴》)等。《针灸甲乙
经》中始名之为“瓜蒌”，沿用至今，成为本品通称，今之临床又常称之为“全瓜蒌”，
以别于瓜蒌皮、瓜蒌仁等。从本方所载“栝蒌实一枚”，可见其即“全瓜蒌”。张山雷曾
说：“蒌实人药，古人本无皮及子仁分用之例，仲景书以枚计，不以分量计，是其确证。
盖蒌实能通胸膈之痹塞，而子善涤痰垢粘腻，一举两得”(《本草正义》卷6)。说明治
疗胸痹当以皮、子并用为捷。
2．关于本方用法 仲景原书载本方煎煮时应先煮枳实、厚朴，去滓后再下余药，
其理为何?有人认为“先煮枳实、厚朴者，取其味厚气胜，降逆气而泄实满。微煮桂
枝、薤白、瓜蒌者，取其辛散轻扬，布阳气而散阴邪”u2。魏念庭则说：“先后煮治，以
融和其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪”(《金匮要略方论本义》卷9)。据笔者目前掌握
资料，还难以判定孰是孰非，姑存疑待考。
[方论选录]
1．徐彬：“胸痹而加以心中痞，胸满，似痞与结胸之象，乃上焦阳微，而客气动膈
也。注云留气结在胸，即客气也。更胁下逆抢心，是不独上焦虚而中焦亦虚，阴邪得以
据之，为逆为抢。故于薤白、栝楼，又加枳、朴以开其结，桂枝行阳以疏其肝。人参汤
亦主之者，病由中虚，去其太甚，即可补正，以化邪也。”(《金匮要略论注》卷9)
2．魏念庭：“心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也，再连胁下之气俱逆而抢心，
则痰饮水气，俱乘阴塞之邪，动而上逆，胸胃之阳气，全难支拒矣。故以枳实、厚朴开
郁温中，薤白、桂枝升阳益胃，微用栝楼实而不用根，以甘代苦，使作先驱，引阳人
阴。犹必先后煮治，以融和其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪。”(《金匮要略方论本义》卷9)
3．吴谦，等：“心中，即心下也。胸痹病，心下痞气，闷而不通者虚也。若不在心
下，而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用
枳、朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之，是以温中补气为主也。由此可知
痛有补法，塞因塞用之义也。”(《医宗金鉴．订正金匮要略注》卷20)
4．黄元御：“胸痹心中痞塞，浊气留结在胸，胸膈壅闷，胁下气逆上抢于心，是皆
胆胃逆升，浊阴不降之故也。枳实薤白桂枝汤，枳实、薤白破壅塞而消痹结，栝楼、桂
枝涤浊瘀而下冲气也。”(《金匮悬解》卷16)
5．陈元犀：“枳实、厚朴泄其痞满，行其留结，降其抢逆；得桂枝化太阳之气而胸
中之滞塞自开；以此三药与薤白、栝楼之专疗胸痹者而同用之，亦去痰莫如尽之旨也。”(《金匮方歌括》卷3)
6．唐宗海：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。观仲景此
节用药，便知义例严密，不得含糊也。……故但解胸痛，则用栝楼薤白白酒；下节添出
不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加
枳实以泄胸中之气，胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳
实，凡腹满均加厚朴，此条有胸满胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方又不同矣。
…。．读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣。”(《金匮要略浅注补正》卷4)
7．蔡陆仙：“栝楼薤白桂枝汤不但多枳、朴，且增一桂枝，只此一味，当非泛泛加
入，因此条有痞气，胁下逆抢心症，则系心气被阻，不得下交，故用桂枝以下气，导心
火下交太阳，以成其气化斡旋之功用。即理中加桂，亦是因脾气不运，水气滞逆，亦用
桂枝，其义可思矣。”(《中国医药汇海．方剂部》)
[评议] 唐氏从仲景治疗胸痹三方证候之差异，来认识枳实薤白桂枝汤的配伍作
用，论理严谨，充分显示了仲景在治疗疾病时以证为纲，随证加减，灵活变通，药味简
而不杂，虚实轻重分治，层层推进，丝丝人扣的组方配伍特点。蔡氏则就方中桂枝之功
提出了自己的见解，认为此药之用寓意深刻，当非泛泛而加，颇有启发。魏氏认为本方
“先后煮治”，意在“融和其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪”，值得进一步探讨。
[验案举例]
1。背部冷 《国医论坛》(1994，5：13)：某女，47岁，教师。患者颈椎下部发冷伴
肌肉困动3个月。3个月前患感冒经治疗痊愈，惟遗留背部发冷，时见全身寒颤，不自
主耸肩等。X线拍片排除颈椎增生等症。中西医按风湿治疗效果欠佳，遂来求治。诊其
背部发冷，咳唾清稀痰涎，口角流涎，面色苍白，气短乏力，舌体胖大有齿印，舌苔白
腻，脉沉紧。诊为胸阳不振，痰湿阻滞。治以通阳散结，祛痰利湿。予枳实薤白桂枝汤
加味：枳实12g，厚朴12g，薤白9g，桂枝9g，瓜蒌9g，人参6g，茯苓9g，半夏6g，
黄酒30g。6剂，每日1剂，水煎服(兑入黄酒)，每剂3煎，前两煎混兑，分2次内
服，第三煎取汁300ml，再兑开水500ml，热敷患处30分钟。二诊：口角流涎明显减
少，背冷稍有好转，余症同前。上方加附子9g，继服9剂，方法同前。三诊：背部发
冷等症消失。随访半年无复发。
按语：此案乃患者素体胸中阳气亏虚，复感外寒，寒邪凝滞经脉，痰湿阻滞，气血
不通，局部失于温养所致，故见背部发冷等诸症。方取枳实薤白桂枝汤温经通阳，化痰
行气，增用人参、附子以助益气温经，茯苓、半夏以助利湿化痰，俾胸背经气得通，气
血得畅，则背部冷症瘳矣。
2．胃脘痛 《中国乡村医生杂志》(1998，12：28)：某男，45岁。胃脘胀痛半年。曾
行胃镜检查示慢性浅表性胃炎，经中西医多方诊治，病情依旧。仔细询问斯疾起于夏季
食冰糕之后，初觉胃部不适，逐渐脘腹胀痛，时有冷感，且遇冷益甚，饮食减少，周身
疲乏，面色无华，舌淡，苔白腻，脉沉缓。证属寒冷伤脾，脾阳不振，脾失健运，聚湿
生痰，治宜温运脾阳，化痰和胃。处方：瓜蒌实l枚，薤白15g，厚朴5g，枳实15g，
桂枝6g，附子5g，砂仁6g，法夏12g。5剂药后，诸症减轻，冷感消失，遂去附子，加
白术15g、建曲15g，续服十余剂，病愈而安。
按语：脘腹胀痛，喜暖畏冷，纳差乏力，舌苔白腻等，显为痰湿中阻，气机失畅之
候。枳实、薤白、厚朴、砂仁等苦温辛燥，行气除满，燥湿畅中；瓜蒌、半夏化痰和
胃，桂枝、附子通阳祛寒，诸药配伍，使痰湿化而气机畅，气机畅而胀满消。二诊时患
者自觉冷感消失，故去附子加白术、六曲健脾助运，消食和胃而收功。
[，临床报道]
1。冠心病心绞痛(胸痹) 用枳实薤白桂枝汤(枳实15g，厚朴15g，薤白12g，桂
枝6g，瓜蒌12g，头煎加水400ml，水煎30分钟，取汁150ml。二煎加水300ml，水煎
30分钟，取汁150ml，混合二次煎液)，每日1剂，治疗胸痹(均确诊为冠心病心绞痛
或隐匿性冠心病)30例，并设地奥心血康对照组30例(每次200mg，每日3次)。两
组治疗前停用其它中西药物，1个月为1疗程，若心绞痛频繁者，可在原用西药情况下
加用本药，但两组所用西药一致。结果治疗组对于阴寒内结证的总有效率为71．34％，
对心血瘀阻证的总有效率为44．40％，与对照组相比差异无统计学意义；治疗前后的心
电图变化的有效率，治疗组为43．33％，对照组为50．00％，其差异亦无统计学意义。
表明本方对于冠心病心绞痛的疗效与地奥心血康相当L2j。
2．室性早搏 以枳实薤白桂枝汤加味治疗室性早搏患者24例，疗效满意。基本方
为：瓜蒌、薤白、桂枝各15g，厚朴、枳实、半夏各lOg，丹参30g，楮实子12g，生龙
齿30g，五味子9g，炙甘草15g，每日1剂，水煎分2次服。若气虚乏力者，加党参、
黄芪；血虚者，加当归；大便稀者，加云苓、白术；表邪重咳喘者，加杏仁、前胡、桔
梗；食欲欠佳者，加砂仁、鸡内金；头晕者，加天麻；口干者，加太子参、葛根、石
斛、麦冬；少寐者，加夜交藤、炒枣仁、珍珠母、远志。水煎眼，每日．1剂。结果：近
期治愈(早搏及伴随症状消失，随访半年内无复发)15例，显效(早搏明显减轻或发
作次数减少50％以上，随访半年内病情稳定)6例，有效(早搏减轻，1分钟内次数减
少)2例，无效(服药前后症状无变化)1例L3j。
3．外伤后遗胸痛 以枳实薤白桂枝汤(枳实10g，薤白10g，厚朴10g，桂枝6g，
全瓜蒌20g)加当归20g，柴胡10g，元胡10g为基本方，若属血瘀型者，加三七粉3g
(冲服)+桃仁10g，红花6g；伤气型者，加青皮10g，香附20g；痰瘀阻滞型者，加苏
子10g，白芥子10g，半夏10g；兼心烦口苦、舌红苔黄等热象者，去桂枝，加川楝子
12g，黄芩12g，栀子10g。水煎服，每日1剂。治疗外伤后遗胸痛37例，结果痊愈
(疼痛完全消失，局部无压痛，无胸闷气喘，深呼吸及身体转侧自如)19例，显效(局
部重压微痛，呼吸不受限，劳累后仍有胸闷，能坚持原工作)12例，有效(症状减轻，
深呼吸及转侧时仍有微痛)2例，无效(症状无改善)4例。总有效率为89．20％l”。
4．慢性支气管炎 以枳实薤白桂枝汤加党参、干姜等为基本方，治疗慢性支气管
． 炎迁延期患者30例，同时与金匮肾气丸为主方治疗的22例患者进行对照。两组均酌加
沙参、紫菀以补肺止咳平喘；若病情迁延，痰郁化热者，则稍减辛热之品，加黄芩、鱼
腥草、竹沥等。水煎服，每日1剂，治疗3个月后观察疗效。结果：治疗组在咳嗽、咯
痰、哮鸣音显控率、改善小气道通气障碍等方面，明显高于对照组(P<0．05一O．01)，
并有减少感冒发作次数，降低LPO，提高SOD和免疫球蛋白等作用。提示通阳泄浊，
健脾益气合方，具有止咳化痰平喘；提高免疫功能，改善肺通气障碍和抗氧自由基作用[“。
5。儿童过度呼吸综合征 儿童过度呼吸综合征临床表现为有精神刺激、情绪波动
或焦虑不安病史，胸闷气塞，深大呼吸阵发性出现，可伴有头昏、四肢麻木等不适，虽
能意识到，但不能自我控制。用枳实薤白桂枝汤(枳实、瓜蒌、薤白各10g，桂枝、厚
朴各3g)加柴胡、香附、郁金、佛手各10g，青皮5g，水煎服，每日l剂，7天为1疗
程，治疗本病36例，结果全部获愈。其中23例在1个疗程后临床症状即全部消失，其
余13例亦明显好转。服药最短3天，最长15天L6j。
[附方]
1．瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》) 栝蒌实一枚(12g)捣 薤白半升(12g) 白酒
七升(适量) 上同煮，取二升，分温再服(现代用法：用黄酒适量，加水煎服)。功用：
通阳散结，行气祛痰。主治：胸痹。喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小
紧数。
本方原名“栝楼薤白白酒汤”，((Z-5氏锦囊秘录》卷7始称之为“瓜蒌薤白白酒汤”，
并沿用至今。方中瓜蒌实理气宽胸，涤痰散结，为君药；薤白通阳散结，行气止痛，为
臣药；二药相配，一祛痰结，一通阳气，相辅相成，为治胸痹之要药。佐以辛散温通之
白酒，行气活血，以增强薤白行气通阳之功。药仅三味，配伍精当，共奏通阳散结，行
气祛痰之功，为治疗胸痹证候的基本方。 。
2．瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》) 栝蒌实一枚捣(12g) 薤白三两(9g) 半夏半
升(12g) 白酒一斗(适量) 上同煮，取四升，温服一升，日三服(现代用法：用黄酒
适量，加水煎服)。功用：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹而痰浊较甚，胸痛彻背，
不得安卧者。
本方原名“栝楼薤白半夏汤”，《济阴纲目》卷72始称之为“瓜蒌薤白半夏汤”，并
沿用至今。本方又名“瓜蒌薤白汤“(《医醇媵义》卷4)、“瓜蒌半夏白酒汤”(《医学金
针》卷3)。本方乃瓜萎薤白白酒汤加半夏而成。由于半夏味辛性温，长于祛痰散结，
故较之原方祛痰开结之功尤著，常用于胸痹而痰浊较盛之证。
枳实薤白桂枝汤与瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤三方均以瓜蒌配伍薤白为主，
皆具通阳散结，祛痰宽胸之功，为治疗胸痹的常用方。其中瓜蒌薤白白酒汤以通阳散
结，宽胸祛痰为主，适用于胸痹而痰浊较轻者，以胸痛、喘息、短气为主要表现；瓜蒌
薤白半夏汤较上方增半夏一味，则祛痰散结之力较胜，适用于胸痹而痰浊较盛者，以胸
痛彻背，且不得安卧为主要表现；枳实薤白桂枝汤虽减半夏、白酒，但加枳、朴、桂枝
三味，故长于消痞除满，下气降逆，适用于胸痹而气结较甚，以胸中痞满，气从胁下上
逆冲心为主要表现者。
[附方]瓜蒌薤白白洒汤
栝蒌仁15克 薤白24克 白酒1斤
主治；胸痹。喘息咳唾，胸脊痛，短气，寸脉沉迟，关上小紧数
瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》) 栝蒌实一枚(12g)捣 薤白半升(12g) 白酒
七升(适量) 上同煮，取二升，分温再服(现代用法：用黄酒适量，加水煎服)。功用：
通阳散结，行气祛痰。主治：胸痹。喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。
本方原名“栝楼薤白白酒汤”，((Z-5氏锦囊秘录》卷7始称之为“瓜蒌薤白白酒汤”，
并沿用至今。方中瓜蒌实理气宽胸，涤痰散结，为君药；薤白通阳散结，行气止痛，为
臣药；二药相配，一祛痰结，一通阳气，相辅相成，为治胸痹之要药。佐以辛散温通之
白酒，行气活血，以增强薤白行气通阳之功。药仅三味，配伍精当，共奏通阳散结，行
气祛痰之功，为治疗胸痹证候的基本方。
[附方]瓜蒌薤白半夏汤
栝蒌仁15克 薤白9克 半夏12克 白酒1.4斤
主治；胸痹而痰浊较甚，胸痛彻背，不得安卧
瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》) 栝蒌实一枚捣(12g) 薤白三两(9g) 半夏半
升(12g) 白酒一斗(适量) 上同煮，取四升，温服一升，日三服(现代用法：用黄酒
适量，加水煎服)。功用：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹而痰浊较甚，胸痛彻背，
不得安卧者。
本方原名“栝楼薤白半夏汤”，《济阴纲目》卷72始称之为“瓜蒌薤白半夏汤”，并
沿用至今。本方又名“瓜蒌薤白汤“(《医醇媵义》卷4)、“瓜蒌半夏白酒汤”(《医学金
针》卷3)。本方乃瓜萎薤白白酒汤加半夏而成。由于半夏味辛性温，长于祛痰散结，
故较之原方祛痰开结之功尤著，常用于胸痹而痰浊较盛之证。
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