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【石印玉:以“本痿标痹”为原则-论治膝骨关节炎】

 昊晟堂 2022-07-05 发表于山东

原创 上海中医药报 上海中医药 2022-07-04 07:00 发表于上海


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名医手札
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石印玉,教授,主任医师,上海石氏伤科第四代代表性传承人,上海市名中医,享受国务院政府特殊津贴,上海市政协常委。曾任中华中医药学会骨伤科专业委员会副会长兼秘书长,上海市中医药学会常务理事,上海市中医药学会骨伤科分会主任委员,上海市中西医结合学会骨伤科分会副主任委员,上海市中医药研究院骨伤科研究所所长,上海中医药大学附属曙光医院院长。






案1 


姚某,女,62岁。

患者右膝关节疼痛乏力一年余,行走10分钟左右觉疼痛乏力不适加剧,右膝伸屈正常,膝关节局部无压痛,侧方挤压试验(-),偶有腰酸;X片示膝关节轻度退变,关节间隙无明显狭窄;舌淡红、苔薄,脉细。

辨证:肾气不足,气血失和,筋骨失养;治法:补肾强筋健骨,调和气血通络。处方:附子10克,山药15克,牡丹皮15克,肉桂6克,山茱萸15克,茯苓15克,生地黄15克,熟地黄15克,泽泻15克,制南星6克,威灵仙15克,牛膝15克,锁阳10克,鹿角9克,路路通15克,没药6克。每日1剂,水煎服。

二诊:患者服药后,疼痛症状稍有改善,但膝关节仍有乏力之感,续拟补肾通络,调和气血。处方:黄芪30克,鹿角18克,丹参30克,熟地黄30克,淫羊藿15克,骨碎补15克,莱菔子15克,鸡血藤15克,鹿含草15克,牛膝15克,白鲜皮15克,黄柏10克。

三 诊:患者服药后,膝关节症状改善,但觉髋关节活动不适,右下肢有麻木感,骨盆平片示髋关节退变,膝踝反射正常,患者近期口干,舌质红、苔薄,脉细,续拟加强养阴清热之功。处方:生地黄15克,熟地黄15克,玄参15克,麦冬10克,玉竹15克,天花粉15克,牛膝15克,石斛15克,南沙参10克,北沙参10克,桑叶10克, 白扁豆10克,山药15克,牡丹皮15克,莱菔子15克,仙鹤草15克,青风藤15克。

四诊:患者自觉下肢麻木改善明显,但膝关节上下楼梯又觉疼痛,舌脉如前,续拟补肾通络止痛。处方:制川草乌各6克,路路通15克,制胆南星10克,熟地黄40克,炙乳香3克,炙没药3克,骨碎补15克,淫羊藿15克,黄柏10克,知母10克,砂仁6克,生甘草15克,白豆蔻6克。

五诊:患者症状较前明显缓解。效不更方,原方加细辛6克、桂枝6克、黄芪30克。


  在治疗膝骨关节炎方面,石师有一个很经典的论述,此为“本痿标痹”之证。意即膝关节炎外在表现为疼痛,正如气血瘀滞所引起的痹病表现,而其内在病因则是肝肾不足所导致的筋骨无力之痿证表现。故而,治疗膝关节炎疾病时,急性疼痛时以活血化瘀通络法治标为主,缓解期以补益肝肾法治本为主,标本兼顾。

由于包括膝骨关节炎在内的很多骨伤科慢性疾病,病情容易反复,根据患者具体情况,灵活调整各类治疗方法具有非常重要的意义。该病人膝关节初始疼痛症状并不十分剧烈,但病程较久,石师初始即以桂附地黄丸和抗骨质增生汤为主,以调补气血,补益肝肾的治本之法为主。四诊时患者症状又有反复,石师及时改换治疗方法,加用川草乌、制南星、炙乳没等温经豁痰,通络活血之品,而终使症状得以控制。




案2 

张某,女,80岁。

患者双膝关节疼痛乏力十余年,关节肿胀半年。在外院治疗多次效果不明显,上下楼梯较困难,行走欠利索,双膝关节屈曲伸直活动均正常,关节肿胀,膝眼饱满,浮髌试验(-),回旋挤压试验(-),研磨挤压试验(-),股四头肌无明显萎缩,膝反射正常,跟腱反射正常;X片示膝关节退变,关节间隙无明显狭窄;平素觉腰酸;稍有畏寒,纳可,寐安;舌淡红、苔薄,脉细。

辨证:气血亏虚,肝肾不足,筋脉失却濡养,阳虚水停于膝;治法:补益肝肾,调和气血,温阳利水。

处方:鹿角9克,熟地黄30克,干姜3克,白芥子6克,麻黄3克,桂枝10克,炙甘草10克,黄芪30克,防己10克,猪苓15克,茯苓15克,淫羊藿15 克,骨碎补15克,莱菔子15克,栀子10克,忍冬藤15克。每日1剂,水煎服。

二诊:患者经治后好转明显,膝关节肿胀明显消退,仍觉膝关节少力,续予补肾健骨。原方加龟甲9克、川断15克、狗脊15克。

三诊:患者经治后症状继续好转,膝关节略有肿胀,仍觉膝关节少力,续加强补肾利水之功。方加大腹皮10克、路路通15克。

四诊:患者经治后症状好转,膝关节疼痛肿胀等症状已不明显,仅遇劳后稍有膝关节不适之感,续予原治。方加羌活6克、独活6克、仙鹤草30克。


  石师治疗膝骨关节炎方法很多,总以“本痿标痹”的病机认知为原则,补肾活血祛瘀为具体治法。但对于一些膝关节明显肿胀的病人,如果患者没有明显热象,阳和汤是石师常用的处方。

阳和汤出自《外科证治全生集》,由熟地黄、白芥子、鹿角胶、肉桂、麻黄、炮姜炭、甘草等药物组成,有温阳补血、散寒通滞的功效。这是一张外科名方,以患部不红、不热、漫肿、酸痛、舌淡、脉细为辨证要点,临床应用非常广泛。

该患者以膝关节肿胀为主症,无明显热象,符合阳和汤应用的指征。故而石师以阳和汤为主方,配合黄芪、防己、猪苓、茯苓等利水之品,再加淫羊藿、骨碎补等少许补肾之品以扶本,加莱菔子、忍冬藤、栀子等药以防郁热的产生。湿为阴邪,病情缠绵,在后面的治疗中,石师仍以阳和汤为主方,不断加大补肾固本的药物,以达标本兼顾之功。

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