原创 上海中医药报 上海中医药 2022-07-04 07:00 发表于上海
石印玉，教授，主任医师，上海石氏伤科第四代代表性传承人，上海市名中医，享受国务院政府特殊津贴，上海市政协常委。曾任中华中医药学会骨伤科专业委员会副会长兼秘书长，上海市中医药学会常务理事，上海市中医药学会骨伤科分会主任委员，上海市中西医结合学会骨伤科分会副主任委员，上海市中医药研究院骨伤科研究所所长，上海中医药大学附属曙光医院院长。
姚某，女，62岁。 患者右膝关节疼痛乏力一年余，行走10分钟左右觉疼痛乏力不适加剧，右膝伸屈正常，膝关节局部无压痛，侧方挤压试验（-），偶有腰酸；X片示膝关节轻度退变，关节间隙无明显狭窄；舌淡红、苔薄，脉细。 辨证：肾气不足，气血失和，筋骨失养；治法：补肾强筋健骨，调和气血通络。处方：附子10克，山药15克，牡丹皮15克，肉桂6克，山茱萸15克，茯苓15克，生地黄15克，熟地黄15克，泽泻15克，制南星6克，威灵仙15克，牛膝15克，锁阳10克，鹿角9克，路路通15克，没药6克。每日1剂，水煎服。 二诊：患者服药后，疼痛症状稍有改善，但膝关节仍有乏力之感，续拟补肾通络，调和气血。处方：黄芪30克，鹿角18克，丹参30克，熟地黄30克，淫羊藿15克，骨碎补15克，莱菔子15克，鸡血藤15克，鹿含草15克，牛膝15克，白鲜皮15克，黄柏10克。 三 诊：患者服药后，膝关节症状改善，但觉髋关节活动不适，右下肢有麻木感，骨盆平片示髋关节退变，膝踝反射正常，患者近期口干，舌质红、苔薄，脉细，续拟加强养阴清热之功。处方：生地黄15克，熟地黄15克，玄参15克，麦冬10克，玉竹15克，天花粉15克，牛膝15克，石斛15克，南沙参10克，北沙参10克，桑叶10克， 白扁豆10克，山药15克，牡丹皮15克，莱菔子15克，仙鹤草15克，青风藤15克。 四诊：患者自觉下肢麻木改善明显，但膝关节上下楼梯又觉疼痛，舌脉如前，续拟补肾通络止痛。处方：制川草乌各6克，路路通15克，制胆南星10克，熟地黄40克，炙乳香3克，炙没药3克，骨碎补15克，淫羊藿15克，黄柏10克，知母10克，砂仁6克，生甘草15克，白豆蔻6克。 五诊：患者症状较前明显缓解。效不更方，原方加细辛6克、桂枝6克、黄芪30克。
按 在治疗膝骨关节炎方面，石师有一个很经典的论述，此为“本痿标痹”之证。意即膝关节炎外在表现为疼痛，正如气血瘀滞所引起的痹病表现，而其内在病因则是肝肾不足所导致的筋骨无力之痿证表现。故而，治疗膝关节炎疾病时，急性疼痛时以活血化瘀通络法治标为主，缓解期以补益肝肾法治本为主，标本兼顾。 由于包括膝骨关节炎在内的很多骨伤科慢性疾病，病情容易反复，根据患者具体情况，灵活调整各类治疗方法具有非常重要的意义。该病人膝关节初始疼痛症状并不十分剧烈，但病程较久，石师初始即以桂附地黄丸和抗骨质增生汤为主，以调补气血，补益肝肾的治本之法为主。四诊时患者症状又有反复，石师及时改换治疗方法，加用川草乌、制南星、炙乳没等温经豁痰，通络活血之品，而终使症状得以控制。
张某，女，80岁。 患者双膝关节疼痛乏力十余年，关节肿胀半年。在外院治疗多次效果不明显，上下楼梯较困难，行走欠利索，双膝关节屈曲伸直活动均正常，关节肿胀，膝眼饱满，浮髌试验（-），回旋挤压试验（-），研磨挤压试验（-），股四头肌无明显萎缩，膝反射正常，跟腱反射正常；X片示膝关节退变，关节间隙无明显狭窄；平素觉腰酸；稍有畏寒，纳可，寐安；舌淡红、苔薄，脉细。 辨证：气血亏虚，肝肾不足，筋脉失却濡养，阳虚水停于膝；治法：补益肝肾，调和气血，温阳利水。 处方：鹿角9克，熟地黄30克，干姜3克，白芥子6克，麻黄3克，桂枝10克，炙甘草10克，黄芪30克，防己10克，猪苓15克，茯苓15克，淫羊藿15 克，骨碎补15克，莱菔子15克，栀子10克，忍冬藤15克。每日1剂，水煎服。 二诊：患者经治后好转明显，膝关节肿胀明显消退，仍觉膝关节少力，续予补肾健骨。原方加龟甲9克、川断15克、狗脊15克。 三诊：患者经治后症状继续好转，膝关节略有肿胀，仍觉膝关节少力，续加强补肾利水之功。方加大腹皮10克、路路通15克。 四诊：患者经治后症状好转，膝关节疼痛肿胀等症状已不明显，仅遇劳后稍有膝关节不适之感，续予原治。方加羌活6克、独活6克、仙鹤草30克。
按 石师治疗膝骨关节炎方法很多，总以“本痿标痹”的病机认知为原则，补肾活血祛瘀为具体治法。但对于一些膝关节明显肿胀的病人，如果患者没有明显热象，阳和汤是石师常用的处方。 阳和汤出自《外科证治全生集》，由熟地黄、白芥子、鹿角胶、肉桂、麻黄、炮姜炭、甘草等药物组成，有温阳补血、散寒通滞的功效。这是一张外科名方，以患部不红、不热、漫肿、酸痛、舌淡、脉细为辨证要点，临床应用非常广泛。 该患者以膝关节肿胀为主症，无明显热象，符合阳和汤应用的指征。故而石师以阳和汤为主方，配合黄芪、防己、猪苓、茯苓等利水之品，再加淫羊藿、骨碎补等少许补肾之品以扶本，加莱菔子、忍冬藤、栀子等药以防郁热的产生。湿为阴邪，病情缠绵，在后面的治疗中，石师仍以阳和汤为主方，不断加大补肾固本的药物，以达标本兼顾之功。 |
