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术前规划 良好的手术显露依赖充分的术前规划。在手术前应根据患者外观、影像学检查等对患者的颈部情况进行充分的评估。 颈椎过屈过伸位平片可以评估患者颈椎的活动度和仰伸时各节段的显露难度。 颈部细长患者的颈椎较为表浅，浅筋膜较薄、深筋膜相对松弛，前路显露颈椎时，更为容易。 相反粗短的颈部显露椎体前部时，需要注意体位摆放，颈部过伸不足容易导致颈前软组织堆积、操作时感到术野深在；而过伸过度则导致颈前软组织张力增加，助手牵拉困难，需要充分松解深筋膜。
细长的颈部对于颈椎前路手术显然比短而粗的颈部更容易 了解患者的颈椎手术史对于选择入路和是否置术前胃管有很大意义。 术前观察颈椎MRI，对颈前占位性病变需引起足够重视，一方面术前需了解其性质，另一方面充分评估其对手术入路的影响。
磁共振横断面显示甲状腺囊性占位，触诊甲状腺占位位置 体位摆放 将患者置于仰卧位，肩下垫软枕，颈下垫鞍形枕，使颈部呈自然向后伸展位，头部两侧用沙袋防止向两边歪斜。避免头过度后仰，防止加重颈椎过伸损伤和增加气管食管张力。
A：正面观察患者头颈部是否摆放偏斜，记号笔标记颈部中线与胸锁乳突肌内缘；B：侧面观察患者颈部后仰情况，检查颈项部与下方衬垫之间是否留有空间，确保体位垫摆放稳定，避免术中体位变化。检查头架位置，避免术中透视时阻挡视野。 对于严重的后纵韧带骨化患者，应在清醒状态下模拟体位，观察是否存在因体位导致症状加重，以确定安全的颈部后伸限度，再行麻醉。 鞍型枕不应悬空放于颈下，可在空隙中加垫治疗巾，使鞍型枕确实起到支撑颈椎、维持体位的作用。 体位摆好后，应检查是否有术中可能移位的隐患，可使用胶带进行固定。 手术医生左右推动患者气管食管鞘，感受其张力，如张力过大，应调整体位，减少颈部过伸以放松气管食管鞘。 显露C6及以下椎体时，若术前侧位X片肩部对C6椎体有遮挡，需待患者麻醉后予肩部下拉胶带固定。
使用胶带将两侧肩部下拉固定可增加侧位摄片时颈胸段的暴露。 A，C：肩膀未拉胶带，术中侧位摄片时C6椎体被肩膀遮挡；B,D：两侧肩部使用胶带下拉固定后，术中侧位摄片时C6椎体已显露。 对于合并强直性脊柱炎的OPLL患者，常出现胸椎后凸过大，应在患者清醒时嘱其仰卧在手术台上，使用体位垫按其自然曲度对脊柱充分支撑后，再行麻醉。避免全麻后失去肌肉保护时摆体位，导致骨折。
强直性脊柱炎患者体位摆放 A,B分别为两名强直性脊柱炎患者，B患者胸腰段后凸较大，头颈及肩膀下需垫足够体位垫进行支撑。体位垫叠加后易产生移位，需使用胶带固定于手术床上。 切口选择 ACAF手术中通常需显露长节段时采用纵切口，短节段时采用横切口。颈椎前外侧横行切开可长可短，切口由颈部中线或稍过中线到胸锁乳突肌前缘或者稍过前缘，沿颈部皮褶或平行于皮褶切开皮肤。纵切口位于颈部中线和胸锁乳突肌前缘之间，偏向中线。
横切口与纵切口 A：纵切口位于中线与胸锁乳突肌之间，偏向中线以减轻牵拉时来自皮肤的张力。纵切口标记时宜多标记若干横向短线，以利于缝合时对合皮肤；B：横切口一般选择与手术节段正中接近的颈部横向皮纹，一般位于中线与胸锁乳突肌之间，需要延长时宜向中线及对侧延长。 一般提拉3个及以上椎体选择纵切口，但也非绝对如此，对于皮下脂肪较少，肩膀位置较低的患者，提拉3个椎体同样可以选择横切口。 横切口和纵切口都应靠向中线，以减少术中拉钩时的皮肤张力。 右侧喉返神经的解剖使其在显露时更易被损伤，这是右侧入路的劣势。但对于右利手的术者来说，右侧的切口更为方便操作。即使常规从右侧入路，术后较少有饮水呛咳、声音嘶哑的发生。 切口向外侧过多的延长对显露位于正中的颈椎没有太大意义，如果皮肤张力过大，需要延长切口，应向内侧延伸，越过中线。 不论横切口或纵切口，最上可显露C2椎体，最下方根据患者情况可显露至T1-3椎体。 纵切口还是双横切口？ 单从美观的角度考虑，相信大家都会倾向于选择横切口。但如果不考虑美观，纵切口可以更方便的延长，以充分暴露手术术野，减少操作的阻挡。所以在技术不甚成熟的阶段，长节段推荐选择纵切口。然而，当对于ACAF操作较为熟悉后，推荐大家采用双横切口代替纵切口。
左图是采用单横切口提拉3个椎体的患者术后3个月的外观，右图是采用纵切口提拉3个椎体的患者术后3个月的外观。 双横切口的优点
美观 这是采用双横切口提拉4个椎体的患者术后2周的切口愈合情况，可以看到美容缝合后切口已不明显。
显露充分，节段长度不受限制 这个患者OPLL节段从C2延伸到T2，采用双横切口顺利覆盖长达6个椎体的范围。 两个切口可以在术中相互照应但又互不影响，避免了皮肤牵拉张力对操作的影响。 上左图是术后半年的外观，还能找到切口在哪吗？
灵活可调整 有时，切口画在什么地方，用几个切口并不那么好判断，属于模棱两可的状态。 而术中显露的充不充分和许多因素有关（比如气管食管鞘的松紧程度、颈前软组织的厚度、筋膜的松解程度、助手的臂力、组织是否有疤痕黏连等因素决定），无法在画切口时预先判断。 此时可以准备上几条备选切口，术中根据情况决定切口位置和数量。
那么，这样近的两个横切口，中间夹着的皮瓣是否会坏死呢？如何避免皮瓣缺血？
右图显示单一横切口时，皮下浅筋膜松解的范围，即由切口向头尾端潜行游离出一个近椭圆形皮瓣，由于颈部皮肤血供充分，不会形成缺血。 左图显示在双横切口时，通常在两切口之间不做广泛的浅筋膜松解，围绕头尾两个切口形成一个8字形皮瓣，使夹在中间的皮瓣尽量多的与颈阔肌连接，保证血供。 切口高低 切口位置的选择对于手术显露极其重要，正确的切口位置选择不仅体现术者的经验水平，还可以使手术顺利、快速的完成，反之，可能导致手术变得异常艰难。 在ACAF手术中，需要根据病变节段的高低及颈椎曲度大小合理确定切口的位置。 可触及的体表解剖标志可用于粗略定位手术目标节段，下颌下缘（C2椎体到2/3间隙）、舌骨（C3椎体到C3/4间隙）、甲状软骨（C4椎体到C4/5间隙）、环状软骨（C5/6间隙）。
一般在术前过伸位片上判断手术体位下切口位置的选择 图中由上到下的虚线分别为：下颌下缘（C2椎体下缘）、舌骨（C3椎体下缘）、甲状软骨（C4/5间隙）、环状软骨（C6椎体上缘）。 解剖定位对应关系可能由于个体差异有所不同，可根据术前影像学结果进行辅助判断。 选择横切口时，以手术节段最中央的节段作为切口位置。 颈椎选择切口时通常遵循“宁上勿下”的原则，切口偏上时显露难度低于切口偏下。 从美观考虑，横切口一般选择与手术节段接近的自然形成的皮纹作为手术切口。 纵切口位置的头尾端应包括手术节段的头尾端。 定位节段 S拉钩和甲状腺拉钩分别拉开气管食管鞘和颈动脉鞘后，观察椎体前组织内是否有血管束或食管，如发现则使用圆头小骨膜剥离器拨开。有齿镊提起椎前筋膜，使用脑膜剪钝性撑开椎前筋膜，显露椎体和椎间盘。透视定位手术节段后，使用骨膜剥离器及电刀将颈长肌向两侧剥离。 如椎体表面及颈长肌内侧缘观察到血管，则使用双极电凝预先止血。 一般使用Caspar钉拧入椎间隙进行定位，以避免椎体钉对椎体骨质的破坏影响后续的提拉操作。
术中C臂透视下观察Caspar钉位置以进行节段定位 ACAF定位时，尽量将Caspar钉置于椎间隙内，避免钉道对椎体的破坏。 透视定位时，在切口内放置一根纱条，纱条放置于椎体钉和食管气管鞘之间，保护食管与气管。透视结束后，观察纱条被血浸湿的情况，寻找出血点进行止血。 颈长肌应向两侧剥离，直至钩椎关节处。 分离颈长肌时务必保持在骨膜下剥离，否则易损伤颈长肌表面的交感干导致Horner综合征。向外剥离颈长肌时，椎体表面的滋养孔出血宜用骨蜡封堵止血。  扫码加入 |
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来自： martinbigbird > 《颈椎》
