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在所有住进ICU的危重病人中，约有50%发生急性肾损伤（AKI），其中10%-20%需要肾脏替代疗法（RRT）。在血流动力学不稳定和休克患者中，连续RRT（CRRT）优于间歇血液透析。 在揭开CRRT的面纱之前，先分享两个临床案例，让大家直观感受一下CRRT在抢救危重患者方面发挥的重要作用，可以说是“医生的神兵，患者的福音”。 一名外科住院患者因糖尿病足需手术治疗，但患者肾功能衰竭，病情复杂。西安市中医医院肾病科曲黎主任会诊后迎难而上，结合患者临床实际及病情需要，精准地为患者制定了透析处方，应用CRRT技术为患者提供肾脏支持治疗。随即齐亮亮护士将床旁透析机移至该外科患者的床旁，提供了便捷有效的治疗。通过持续性肾脏替代治疗，患者病情稳定，手术准备各项指标逐渐恢复至正常水平，患者手术如期顺利进行，化解了复杂病情的治疗矛盾，为患者减轻病痛提供了极大的便捷。 患者黄某，男39岁，因“浮肿2周，胸闷气短5小时”由120送入西安市中医医院急诊。患者端坐位，大汗淋漓，全身高度浮肿，口唇紫绀，胸闷胸痛，气短气喘。急查结果提示：急性左心衰，大面积心肌缺血，高度疑似心梗，肺部感染，1型呼吸衰竭，慢性肾功能衰竭急性加重。患者既往有2型糖尿病、高血压3级病史，患者病情危重，随时有猝死风险。经急诊初步处理后，转入肾病科，经CRRT治疗后患者生命体征平稳，后续经PCI手术治疗后，患者症状进一步缓解。 “医生，为什么其他科室的医生建议我家病人到你们ICU进行CRRT的抢救？”这常常是合并严重肾功能受损的急危重症患者家属，在入ICU签字时，对医务人员经常提出的问题，那下面我们就先从了解CRRT开始吧。 CRRT全称是Continuous Renal Replacement Therapy，即连续性肾脏替代治疗，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质方式的总称。首先我们要了解肾脏最核心的作用之一是平均每分钟产生1 mL的尿液，每天大概是1500 mL。需要进行CRRT治疗的病人，已经发生了急性肾脏衰竭（AKI）。而CRRT治疗的原理即是用机器和滤器（部分）代替肾脏的作用，其中滤器可以直观的认为是替代了肾脏的作用。利用高通透性血滤器，模拟肾小球滤过以及肾小管重吸收，在补充置换液的同时使血液中水分超滤，维持患者机体酸碱平衡并清除有害物质。具体方法是将患者的血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半膜滤器中,当血液流过滤器时，血浆除蛋白及细胞等有形成分外，水分和大部分中分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。它适用于多种疾病，包括各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰竭、多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、重症烧伤、急性坏死性胰腺炎、肝性脑病等。CRRT的优势在于连续性治疗，可以持续、缓慢、有效地清除病变组织的水和溶质，在运行过程中容量波动小，净超滤率低，对于肌肉组织渗透压变化小，不会限制输液过程，随时调节液体平衡。在治疗过程中对血流动力学影响小，低血压发生概率低，不会造成肾缺血。患者体内血液中存在大量中分子的炎性介质时，会导致患者的器官功能受损，清除体内炎性介质有利于患者器官功能恢复。CRRT通过对流及吸附作用清除炎性介质，改善患者免疫功能。CRRT除清除炎性介质，还能够清除更多溶质和血液毒素，进而清除心肌抑制因子，达到改善心肌功能的作用。在有效降低相关并发症发生的同时去除更多机体代谢产物，稳定机体内环境，促进预后恢复。CRRT治疗能够充分保证患者体内酸碱平衡、离子稳定状态，细胞内外渗透压稳定，达到维持细胞膜活动的基本要求。危重症患者因疾病长期处于营养和物质代谢的负平衡，所以在CRRT治疗过程中加强营养支持是必要手段。CRRT能够满足患者液体摄入需求，输液限制少有利于营养支持，保证患者每日营养补充，维持正氮平衡，有利于疾病的恢复。关于何时开始CRRT已争论了近60年。当患者出现危及生命的肾功能障碍，包括高钾血症（血钾 ≥ 6.0 mmol/L）、严重酸中毒（pH ≤ 7.15）、严重氮质血症（血尿素氮 ≥ 36 mmol/L）、少尿（尿量 < 0.3 mL/(kg·h)，持续 ≥ 24 h）或无尿持续 ≥ 12 h、利尿剂无效的液体过负荷以及尿毒症性心包炎、脑炎、凝血功能障碍等，应用血液透析已经成为定论，但是时机是否应该提前，即在出现这些“传统性指征”之前应用CRRT以及何时开始尚无定论。
大多数观察性研究认为早期开始CRRT的患者结局较好，但这些研究没有纳入对照组，结论存在一定偏倚，部分患者可能接受了不必要的CRRT治疗。Rewa等将未行CRRT的患者作为对照组，采用倾向评分匹配法发现早期应用CRRT（尤其是AKI严重程度不高）的患者病死率较高。与此相似的是，另一项研究同样应用倾向评分匹配法，发现严重氮质血症，即血肌酐（Scr）> 371.28 μmol/L的AKI患者才能从CRRT获益。而芬兰AKI研究工作组的前瞻性研究显示，传统指标组（启动CRRT的时机为出现 ≥ 1项传统指标，并且持续时间 ≥ 12 h）、传统指标早期组（<12 h）和提前组（没有出现传统指标即启动CRRT）患者90天病死率分别为68.2%（95%CI：54.4%-82.0%）、38.9%（95%CI：28.8%-49%）和29.5%（95%CI：20.8%-38.2%）。倾向评分匹配统计显示，那些与提前组临床特征相匹配的、未行CRRT治疗的患者90天病死率为49.3%（95%CI：37.3%-61.2%），显著高于提前组［26.9%（95%CI：6.3%-37.5%）］。此研究结果说明符合启动CRRT传统指标而延迟治疗的患者病死风险最高，而提早启动CRRT可以降低病死率。以上这些结果显然是矛盾的，这使得何时启动CRRT能够让患者更加获益成为难题。为此，2015-2016年进行了3项大样本的随机对照试验（RCT）。根据KDIGO标准定义了CRRT的启动时机，其中2项研究还加入了AKI生物标志物—中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质转运蛋白（NGAL）。Wald等将符合AKI 2期，同时全血NGAL≥400 μg/L的患者随机分为加速组和标准组，加速组患者需要在12小时内启动RRT，标准组患者需要至少满足1项传统指标才可以启动RRT，结果显示2组患者病死率差异没有统计学意义，而标准组中30%的患者却因此避免了RRT治疗。Zarbock等的ELIAN研究结果显示，相较于晚期（满足AKI 3期标准且血浆NGAL > 150 μg/L后12 h内）RRT，早期（满足AKI 2期标准且血浆NGAL > 150 μg/L后8 h内）RRT能够降低AKI患者的90天病死率，并缩短RRT时间和住院时间，ELIAN研究中的晚期组仅10%的患者未进行RRT。肾损伤人工肾启动（AKIKI）研究是截至目前样本量最大的多中心RCT研究，其结果是早期RRT（满足AKI 3期标准后6 h内）和晚期RRT（满足至少1项传统指标）患者病死率均为50%左右，差异无统计学意义，即早期开始RRT并不能降低重症患者病死率。鉴于此，我们应该审慎地对待这些研究结果。我们还不能得出启动CRRT时机的定论，也说明面对病情复杂的重症患者，确实很难有一个“一成不变”的方案，即“one size fits all”，治疗应该根据特定患者或特定病情进行滴定性治疗。为此，2016年第17届急性疾病质量倡议（ADQI）组织推出了“精准CRRT”的概念，明确指出CRRT时机应个体化，应根据患者的“供需平衡”，即肾脏储备能力与需求之间的平衡，而不是仅仅考虑肾功能损害的程度或AKI分期。当需求和肾脏储备之间存在差距或可能出现差距时，应该考虑RRT。如果此差距在变小，可以采取“等待与观察的策略”。这是一种积极的策略，因为在此过程中需要动态评估供需间的差距并且纠正导致AKI的原因，比如原发病、肾脏血流动力学等，如果差距增大则尽快开始RRT，一般不应该超过3小时。CRRT抢救成功的前提是静脉通路畅通，采用深静脉双腔导管留置术能够快速插管，做到血流量充足，该技术安全性高，可作为CRRT治疗的首选。1. 保持血液管路固定通畅，确保导管的位置良好，以保证足够的血流量；2. 提前与患者家属沟通留置管的重要性，防止人为情况发生，并对深静脉插管进行三道固定以防止其脱出；3. 护理血透导管口时要严格消毒，严密观察周围有无渗血、红肿等，保持局部敷料干净；4. 上机前先抽出上次的肝素封管液，确定无血栓后再上机；5. 在CRRT治疗过程中，将管路动静脉接头和导管用治疗巾包好并固定。如患者烦躁不安或情绪不稳定等，应适当约束或遵医嘱给予镇静，以确保导管通畅。护理过程中会为患者输入大量置换液，导致患者体温下降，除加热置换液体外，应保持室温处于18℃-28℃，注意患者保暖驱寒。进行CRRT时注意患者血压及中心静脉压的变化，保持血流动力学稳定。开启心电监护，检测患者CRRT过程血压、心率的变化。微弱血流动力变化可能会导致患者病情加重，影响到患者恢复状态。CRRT启用的初始引血、途中脱水超滤及结束时的回血，均会引起血流动力学的轻微变化，应当细心注意。1. 置换液平衡置换液每天置换量为32 mL-80 mL，因此在CRRT过程中平衡置换液水平至关重要。医护人员需严格按照治疗方案进行配置，若存在置换液配置不当的情况，则会导致渗透压出现改变，被污染后则会引起毒血症。2. 严格按照无菌操作进行，避免感染的发生。为患者透析前需严格消毒穿刺部位，使用无菌贴膜覆盖导管周围，每日更换敷料1次。护理过程中需要保持室内安静舒适的状态，在治疗过程中需要加强患者心理辅导，为患者及其家属耐心讲解CRRT治疗的目的、过程、优点及意义，消除患者不良情绪，提高患者依从性。清醒患者需要做好心理护理，叮嘱患者在治疗过程中尽量减少肢体活动；神志不清及烦躁不安患者则需要进行适当约束保证管路不会脱落，根据病情适当选择镇静剂。CRRT治疗会使患者丢失部分氨基酸与维生素，能够单独进食患者应鼓励进食富含氨基酸的高蛋白，如蛋、奶、瘦肉、鱼肉等，无法独立进食的患者需要静脉输液。患者因重症长期卧床且病情危重，出现浮肿和循环障碍，导致患者皮肤抵抗力差，弹性差，易受损伤。进行CRRT时患者活动受限，应当由医护人员协助患者每隔2-3小时翻身，保持被褥、衣物干燥整洁。翻身时注意血管通路通畅，受压部位悬空减压，若患者情况较差则可为患者使用气垫床。总之，CRRT作为被运用最多的一种血液净化方式，在重症患者救治中起着极其重要的作用，尤其对ICU医师而言，是需要掌握的一项基本技术。
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