糖尿病患者可以联合应用他汀与贝特吗？

这个问题存在一些争议，我不建议联合应用两类药物。

糖尿病患者更常伴有甘油三酯增高，所以贝特类药物更受关注。然而，从改善大血管预后来讲，他汀类药物更为重要。若无禁忌证，大多数40岁以上的糖尿病患者都应接受他汀治疗，这是降低心血管事件风险的有效措施。

经过他汀治疗后，仍有很多糖尿病患者甘油三酯增高，对于这种情况应该如何处理？是否应该在他汀治疗基础上加用贝特？对此，近年来各版美国糖尿病诊疗标准一直持否定态度（Statin plus fibrate combination therapy has not been shown to improve atherosclerotic cardiovascular disease outcomes and is generally not recommended——2022版ADA糖尿病诊疗标准），理由是联合应用他汀与贝特不能进一步改善心血管结局，但发生肝损害与肌肉损害的风险却显著增高，在大剂量用药时尤为如此。这一观点的主要依据是ACCORD降脂治疗试验。该研究表明，与单用他汀相比，联合应用他汀与贝特不能减少糖尿病患者不良心血管事件的发生。不久前刚刚提前终止的PROMINENT研究再次得到相似结论。PROMINENT研究共纳入10544例甘油三酯2.26~5.65 mmol/L、HDL-C≤1.03 mmol/L的糖尿病患者。包括一级预防和二级预防两个队列的受试者：一级预防（无心血管病）男性≥50岁、女性≥55岁，二级预防队列为年龄≥18岁的确诊动脉粥样硬化性心血管疾病者。所有患者均已接受中等或高等强度他汀治疗且LDL-C已达到目标值以下。将受试者随机分为两组，分别应用佩玛贝特或安慰剂治疗。主要复合终点包括非致死性心梗、非致死性卒中、因不稳定性心绞痛行血运重建治疗、心血管死亡。计划累计主要终点事件达到1092次（预期平均随访3.75年）时结束研究。中期分析发现佩玛贝特治疗组获益不显著，该研究提前结束。需要注意的是，佩玛贝特的可使甘油三酯降低45%左右，显著强于非诺贝特。

这就是说，对于经过他汀治疗LDL-C达标但甘油三酯仍高的糖尿病患者，联合应用贝特只能让化验单看着好看，并无其他益处，但发生不良反应的风险却有增加。你说该不该用？？？