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第168条 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 金·成无己《注解伤寒论》 若吐若下后，七八日则当解，复不解，而热结在里。表热者，身热也；里热者，内热也。本因吐下后，邪气乘虚内陷为结热，若无表热而纯为里热，则邪热结而为实；此以表热未罢，时时恶风。若邪气纯在表，则恶风无时；若邪气纯在里，则更不恶风。以时时恶风，知表里俱有热也。邪热结而为实者，则无大渴；邪热散漫则渴。今虽热结在里，表里俱热，未为结实，邪气散漫，熏蒸焦膈，故大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升。与白虎加人参汤，散热生津。 清·吴谦《医宗金鉴》 伤寒二字之下，当有「若汗」二字，盖发汗较吐下更伤津为多也。时时恶风，当是时汗恶风，若非汗字，则时时恶风，是表不解，白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗，表不解者，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。 伤寒，若汗、若吐、若下后，七、八日不解，以致热结在里，时汗恶风者，结热在表未解也；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者，结热在里已彰也。故曰表里俱热，宜白虎加人汤主之。以白虎能外解肌热，内清里热也。加人参者，因汗吐下后，津亡气弱，借此以益气生津也。 大青龙汤治太阳表里俱热，表多里少，故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热，里多表少，故大渴也。 今大渴燥烦，时汗恶风，是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者，以阳明里热证多，太阳表热证少也。若无汗微渴，则为太阳表证多，即表里大热，又当用大青龙汤矣。 【 集注 】 喻昌 曰：玩此条本文，热结在里，表里俱热，己自酌量，惟热结在里，所以表热不除，况加大渴饮水，安得不以清热为急耶！ 程知 曰：表热者，身热也；里热者，内热也。以汗、吐、下后不解，故邪气乘虚结为里热；惟结热在里，所以表热不除，有恶风证也。大渴引饮，里热炽盛，安得不以白虎急解之。石膏辛寒，能清里热，兼散表热也；惟其在汗、吐、下后，故必加人参以顾其正气也。 汪琥 曰：与白虎汤加人参扶正气，以分解内外之邪热。要之，此汤惟正气虚而邪气微者宜之；若邪气甚者，不敢轻加人参也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 伤寒七八日尚不解者，当汗不汗，反行吐下，是治之逆也。吐则津液亡于上，下则津液亡于下。表虽不解，热已入于里矣。太阳主表，阳明主里，表里俱热，是两阳并病也。恶风为太阳表证未罢，然时时恶风，则有时不恶，表将解矣，与背微恶寒同。烦躁、舌干、大渴为阳明证，欲饮水数升，里热结而不散，急当救里以滋津液。里和表亦解，故不须两解之法。 清·黄元御《伤寒悬解》 吐下之后，气夺津伤，七八日不解，燥热内盛， 而自里达表，表里俱热 ，热蒸窍泄，时时恶风，舌上干燥，而心内焦烦，欲饮水数升之多，主以人参白虎，清金而泻热，化气而生津也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 伤寒吐下后，阴液伤耗，七八日不解，已踰一候，病气当传阳明。太阳标热结在中脘，而表热依然不解， 此为太阳阳明合病。时时恶风者，表热甚而皮毛开泄，外风乘之而不能受也，此为太阳未解之明证。大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，中脘之阳热，因津液少而益炽，此为病传阳明之明证。惟仲师主以人参白虎汤，有似专治里热而不关太阳者，不知 石膏之质中含硫养，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者用之，近人张锡纯之言可信也。但石膏性本微寒，欲彻表里之热者，最少亦需鸡子大一枚，否则无济，若煅而用之，则尤为谬妄（《伤寒》《金匮》用石膏方治并属生用，多至鸡子大小六枚，甚有用至二十四枚至半斤者，非以其微寒力薄乎！惟漆匠胶入殓后之棺盖则用煅石膏，取其凝固收涩也。然则白虎汤所以彻表里之热者，取其清凉透肌乎！抑取其凝固收涩乎！此又不辨自明也。更以豆腐验之，投煅石膏于煮沸之豆浆，则凝而成腐矣）。 去其清凉透肌之性，一变为凝固收涩之败质，致胸膈间热痰，结而成痞，吾不知其何以谢病家也。盖白虎汤方治，要为偏于阳热而设，且以吐下伤津液之后，始用人参，故同为太阳阳明合病。太阳表病重于里热者，则宜桂枝加葛根汤，阳明里热重于太阳者，则宜白虎加人参汤。夫各有所当也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这条是讲 阳明热证兼有气阴两伤 的证治。 病从伤寒而来，中间经过若吐，吐则津液亡于上，若下，下则津液亡于下。吐、下伤亡阳明的、胃家的津液。这个病未好，时间是七八日不解，延续到七八天这个病还没有好。 热结在里，这个结字不要当凝结讲，当作集结讲。由于吐下，胃中的津液受损，在表的邪热就乘着这样的一个机会集结在里。里是对于表而言，邪离开了太阳之表，而入阳 明之里了。病变的部位不属于太阳而属于阳明了。阳明的热，热结在里，集结在里。这个热如果未炼结成实，还未达到燥屎凝结的程度，仍然是阳明胃气的燥热，所以它就要表里俱。头一句话叫热结在里，第二句语叫表里俱热，这样体会就好理解了。热邪在里，但是气达于外，就是邪热弥漫周身，充斥表里。 显而易见，这个热不是炼结在肠胃，不是承气汤证的燥结之结，而是太阳的表邪集结在阳明的一个问题，所以 这个就是阳明病的热证，而不是阳明病的实证 ，这个要分清了。时时恶风，意在言外，当有汗出而多、腠理不固的这样的一个证候，因为表里俱热，热邪腾达，腠理开泄，津液外越，所以就有汗出。 因为阳明病多汗，腠理不能固密。它是一个开泄的，所以时时而恶风。恶风和恶寒是个互词，下边这一条就讲背部微恶寒。 另外一个原因就是由于它的热甚，热甚伤津，津液就外渗，就有汗出。 热也能伤气，所以气也伤了，津液也伤了，就出现气阴两伤的症状。 津液受伤，而热邪还不去，所以大渴，舌上干燥而烦，出现一些燥热伤津液的症状。热要伤气，所以就有时时恶风这样的症状。时时恶风有两个机理，一个是热伤气，一个是腠理不能够固密，两个因素都有。恶风是伤了气，渴是伤了津液，两个对比之下是哪个重哪个轻？伤津液伤得厉害。我们说白虎汤证有四大症状，其中有个大渴。大渴的话从哪里来？就是《伤寒论》这一条有个大渴，大渴就不是小渴。怎么如道他大渴？是欲饮水数升者，患者不喝水则已，一喝水就得喝那么好几升，这个渴就是大渴了。 渴，就有一个干燥的症状，他有一个津液干涸的症状，所以他才饮水自救，他才要喝水。舌上干燥而烦，这个人舌上干燥，舌头上干燥，这句话说得科学性相当的强。人口里干燥，以哪儿为突出？主要在舌上干燥了，这才真叫干燥。怎么知道舌头干燥？这里有自觉症状，有他觉症状。自觉症状就是说是患者感觉舌头上干，他觉症状是当医生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上头没有津液，是干的。这样行不行啊？不行。医生得把手洗干净，用手指头摸一摸，一摸，干的。看是视觉，用手指头摸一摸，这叫触诊。这样干才说得上干燥。 烦有两个意思，烦者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很严重，所以骨头节疼痛叫烦疼，疼得很厉害，所以这个烦不当作心烦来体会，当作病情很重。有的注家就不解释为心烦，舌上干燥而烦，干燥得很严董，很厉害。但是白虎汤证确有心烦，下边我们就讲了口燥渴，心烦。因为四大症状大烦、大热、大渴、脉洪大，所以白虎汤证它有心烦，难道说那样的燥渴，他就不心烦吗？就把心烦排除出去了？那也不可能的。所以这一个烦既有燥渴严重的意义，也有心烦的意义。因为内有热，胃有热，所以他心就发烦。由此看来，这个病是阳明热邪弥漫周身，周身大热。 伤了津液，伤了气，气阴两伤，津液的干燥到了严重的地步，怎么治疗？白虎加人参汤主之，用 白虎汤清热生津，加人参，既能助气，又能够生津。单纯的白虎汤就不行 了，因为有时时恶风，大渴，舌上干燥，得加人参，人参既能够补气，又能够滋生津液，这是张仲景用药的—个规律。比如小柴胡汤有口渴的，去半夏，加栝蒌根，另外人参的剂量得要增加。 为什么要增加 人参的剂量？因为人参这个药 又能够补气，又能够助阴， 《神农本草经》说人参，味甘，微寒，无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。它为什么说补五脏？因为五脏为阴，五脏属于阴的，所以人参这个药有补阴的作用，当然它也能补气，能补肺脾之气。如果热甚津枯而气分衰了，气为阳，津液为阴，阳生阴长，阳杀阴长，不把肺胃之气扶起来，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的， 所以要加上人参。茯苓四逆汤证是阴阳两虚，四逆汤补阳，茯苓、人参补阴， 这是张仲景那个时候用药的一些思想、一些规律。有的时候和近代的一些药书、本草有一些不同。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 太阳伤寒若吐，若下，是皆属误治啊，寻其理，邪热内入而结于里，病七八天不解，热结在里嘛，热实于里它必 定要反应到外头来，所以方才我们讲 的身无大热， 那么如果这个热里实的厉害，它一定蒸于外，所以说表里俱热 ，身大热，这个白虎汤就是治身大热的，但是它没有到蒸蒸汗出这个地步。 时时恶风，就是人体热感觉外边的风寒来袭，也是时时怕风。大渴，渴的厉害，“舌上干燥而烦”，这是石膏证。舌上干 燥，同时感觉发烦， 咱们讲大青龙汤，不汗出而烦躁，那就是里热的石膏证的反应。欲饮水数升。那么热伤了津液，热就想喝水，再伤了津液他就更想喝水，所以欲饮水数升，就是现在喝几碗才痛快，这个要用白虎加人参汤主之。 那么后人也认为时时恶风，它是有表证，石膏解表是错的，后头它要解释。 这个就是白虎汤加人参，他这个人参这个药我们头前讲过，心下痞硬，它是胃虚，胃虚它就不能行津液，我们人身上的津液啊化生于胃，胃虚它的津液就不能行了，它不能纳食了，吃了他也不消化，这个津液当然就不能补溢上来，那么热伤了津液，胃再虚，所以白虎汤加人参，非亢进胃气，才能恢复津液，古人方子就这样，后人方子就加麦冬、生地了， 滋阴，光滋阴胃要是不好是白搭， 所以在白虎汤的基础上，有石膏、知母，这个药很寒啦，足以去热。那么这个津液不生不行啊，所以它加人参，我们看看《伤寒》《金匮》这两个合起来看白虎汤，白虎汤都不渴，可是全是舌干，口舌咽干，那么 大渴的时候它都加人参，以致于在用药上它有一个很好的诠释，不是说遇到渴就得滋阴 大渴的你在寒药里面加人参鼓舞胃气就行了， 这个方子也是这样的，知母、石膏。这个知母啊，也是寒性的药物，它解烦，那么这个白虎汤这个烦的相当厉害了，它祛热的作用也挺强，与石膏并用更能祛寒，可是你用寒药，也顾全胃呀，所以它用甘草、粳米，这个地方都相当好，咱们治病就当大医，用苦寒就是苦寒，用辛温就是辛温，这个石膏这个药最伤胃了，要是大量吃石膏，不想养胃的法了，那食欲很快就减下来了，但它又用甘草、粳米，粳米，熟了就成米汤，它起粘化作用，它使胃不受伤，光能祛热，所以古人它这个方剂啊妙不可言，它不伤胃，那么要是这个大渴饮饮呢，它就要加人参了，它底下解释，所以这个它不是表证。 王付【释疑解惑】 李翰卿 白虎加人参汤方第六十六 |
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