伤寒论万人行课堂笔记 8 —（96-109条）

灵兰小草 2022-08-06 发布于山西

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讲师：张玉林

整理编辑：灵兰小草

第七节课

解答上节课问题：

1、一般认为自汗是一种病态，多气虚。伤寒论中的自汗是一种表证，不一定是气虚。

2、特发性水肿，男怕穿靴（下肢脚肿），女怕戴帽（面目浮肿）。男女有别。

3、栀子一般用生的。

4、太阳病不发汗不能好，又需要发汗，又要保护津液，怎么办？比如这人就是嗓子干，伤寒给出了方法，麻黄桂枝各半汤。伤寒很活，给你一个底层框架。在基本原则指导下，变化非常多。也可以增加点儿津液保胃气，比如小建中汤，或者用地黄、麦冬、沙参、百合、石斛。

96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

解：

柴胡四证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。

少阳病定义：口苦、咽干、目眩（晕晕乎乎，不是天旋地转）。

柴胡或然证可以出现，可以不出现。

半表半里，邪气在胸腹间可四处游荡。邪气没准儿跑到哪儿，游荡到哪儿症状就出现在哪儿。假若这些地方都没去，那就只有柴胡四证。

或胸中烦而不呕，病邪在胸中。

或渴，病邪在肠胃，想继续往里跑到阳明，但是还没到那个程度。

或腹中痛，病邪在肠胃。

或胁下痞硬，病邪在肝脾。

或心下悸、小便不利，病邪在心、肾。

或不渴、身有微热：胃中有停水，津液也不多。

或咳，病邪在肺。

小柴胡汤：

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升,洗甘草炙生姜各三两,切大枣十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

原文中的这些“若”的解释，不是很准确，可能是后人加的。仅供参考，目前先不考虑这种加减。

97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

解：

这里的“气”是表症的气，调动大量津液和气充斥到上部，通过发汗的方式把敌人赶出去，大部队没退散之前，会出现鼻子出血，是集中在体表的正气和邪气。

气尽指的是，这些邪气和正气都没有了，因为腠理开了，可以理解为，表症的气是一线的，现在一线失守，后退到二线（半表半里），所以第一线就是“气尽”，腠理，把它当做皮肤的防线，受不住，防线打开了，邪气进去了，战场转移到结于胁下，整个胸胁部位都是战场，所以出现往来寒热，休作有时，谁都打没劲儿了，先喘一会儿，谁先恢复过来谁先继续打。

其痛必下，邪高痛下，故使呕也：交战主战场在胸胁，邪气站的位置较高，痛要向下，到胃肠，故使呕。

98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。

解：

太阳病，六七日还没好，也可能还在原地不动，也可能向里传了。

脉迟浮弱：这时候表症还依然存在的，脉迟者，不可发汗，太阳病津液伤了，会出现脉迟，恶风寒，还是表症，表症还在，

手足温：系在太阴，从太阳传到太阴去了。太阴就是胃肠系统的里寒证。胁下指整个胸胁。

参见187条，脉浮而缓，手足自温者，为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。

这一条，涉及到太阳（汗法）、少阳（和法）、太阴（温法）三方面问题，三个并病，先顾谁？又有表证，又有里虚，先救里，又有表证，又有里实，先解表。用四逆汤解决手足温、后必下重（太阴病），利水道而谷道自止，小便数者，大便当硬，用五苓散，可以解表。但是解决不了面目及身黄，利小便反而能促进发汗，利小便和发汗相辅相成的，通过利小便解决身发黄。

下重，细菌性痢疾（用错了，不能用柴胡汤）。除柴胡证外还有面目及身黄，颈项强，小便难。表里证同在，应用汗和温法，五苓散。

99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

解：

身热恶风：表证；胁下满：少阳；手足温而渴者，这是阳明。

太阳未罢，里传少阳，少阳、阳明忌汗，太阳忌下，三阳并病，都很轻，用小柴胡和解。

100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

解：

阳脉涩，换成脉浮弱。阴脉弦，弦主寒、主痛。不差者，缺少症状描述。

腹中急痛，主痛。可能是阳明证的，也可能是太阴证的腹中急痛。先用小建中汤，没好，再用小柴胡和解。如果没出现胸胁胀满，用小柴胡汤不太合适。

小建中汤方：

桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘芍药六两生姜三两，切胶饴一升

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

101、伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

解：

但见一症便是（不包括或然八证，仅指柴胡四证），不必悉具，这条有争议。

不罢者，指柴胡四证。下法以后，柴胡四证还有，还要用柴胡汤。

蒸蒸而振，里面热有震颤感，再出点儿汗，就好了，津液恢复以后，就是正气恢复。

102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

解：

悸而烦：心脉失去所养，津液不足，正气不足，用小建中汤。

高血糖患者，慎用小建中汤，因有饴糖。

103太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，一云呕止小安。郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

解：

过经十余日，日期上又是传里的时间了，反而被医生一而再再而三用了下法，后四五日，来看病的前四五天，柴胡证还在（寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿（mo mo）不欲饮食，心烦喜呕），先给喝小柴胡汤，出现呕不止，气上冲气机上逆，误下肯定造成胃阳损伤，虚其里，胃脘部胀满，心下急，不是一般的胀满，已经胀的很难受了，稍微有点儿烦，胀满和微烦，已经稍微出现一点儿传里，偏实热的症状了，从少阳又往里传了，但是还没到阳明的程度，所以用了大柴胡汤。

大柴胡汤：

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升,洗生姜五两,切枳实四枚,炙大枣十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。

此方把补益的人参和甘草去掉，加了上枳实，枳实比枳壳有劲儿，有破瘀的功效。

白芍，利水，有向下的作用，和枳实配合在一起，就是向下的作用，说泻下也行（但是这么说有点儿过）。

有理论说，要加大黄，不加大黄的话，不成其为柴胡汤证，但是这只是一种观点，胀满成了实证，不是一般的胀，就用大黄，胀的没那么严重，就不加大黄。

104伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。

解：

十三日，是一个概数，时间比较长了，呆在原位还是向里传？

胸胁满而呕：少阳柴胡证。

日晡所发潮热：阳明证。

已而微利：稍微有点儿闹肚子。

三阳并病：

伤寒十三日不解：太阳证。

胸胁满，呕：少阳证。

日晡所发潮热：阳明证。

先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。此证用少阳和解的方式是合适的。

柴胡汤是和解的，不是发汗的，太阳证此时还有，但一定是很轻微的。小柴胡汤中补益作用也不少，当津液自复了，先解外，后攻里。解表也不一定用桂枝麻黄，小柴胡和解也行。

柴胡加芒消汤：

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切半夏二十铢，本云五枚，洗大枣四枚，擘芒消二两

右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸。分温再服，不解更作。

大量用芒硝会伤肾。

105、伤寒十三日,过经谵语者，以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利，脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥，今反和者,此为内实也，调胃承气汤主之。

解：

过经谵语者，以有热也：已经进入阳明，化成实热了。

当以汤下之：（白虎汤）

若小便利者，大便当硬：下焦一共就那么多水，都从小便出了，大便就会硬。困扰中老年人便秘的问题，大肠津液亏虚。是不能用下法的，但是现在治疗都是用下法，导泻的药，当成阳明实热证，中成药、洗肠、番泻叶，都是不对的。恶性循环，逐渐加重。

而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也：小便挺痛快，大便本来该便秘，但是大便却还溏，一摸脉，调和者，来治病的时候，还吃着丸药呢，巴豆，巴豆导泻作用挺好，但是是热的。

若自下利者，脉当微厥：为什么判断是吃着药呢？此处的厥，解释成微弱，本意是四肢厥冷，此处原意解释不通，通过摸脉，如果是下利，脉应该是微弱的，但是她还不是微弱，所以判定这是内实，所以用了下法，她的脉调和了，可以用下法，但是不能用巴豆，因为巴豆太热了，应该用调胃承气汤。谵语了，要说胡话了，要用调胃承气汤试探着给她往下泻。

106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

解：

热结膀胱，是下焦，不是指西医的器官膀胱，指的是位置，在少腹。他的症状应该是什么？热邪随经而入，膀胱经，少腹急结，急，胀痛，结，小肚子发硬。

其人如狂：现代人认为，精神类疾病，狂躁，都是瘀血。

血自下：是不是尿血？不是！尿血的原因有尿结石，急性肾小球肾炎，慢性的是镜下血尿，我们是看不到的，急性的可见尿血，或者泌尿系统癌症，把血管侵蚀了以后出现尿血。

此处的血自下，是指血自行消散以后，不一定是肉眼可见的。血自我消散的意思，是看不到的。

中医膀胱指下焦，不单指尿道，比如十人九痔，热结膀胱，可能发的是痔疮，出现胀痛，痔疮形成的包块里面都是血，直结肠没有静脉瓣，痔疮破了出血，痔疮出血一定是鲜血。挂在大便外面的。这种血自下，可能是痔疮出血，比如素有痔疮。除此外，肉眼不可见血自下。

其外不解者，尚未可攻，当先解外：先解外，后攻里实。解外，用桂枝汤麻黄汤变方，解没解，就是看恶风恶寒。

外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃核承气汤：

桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒消二两

右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服。当微利。