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伤寒论万人行课堂笔记 8 —(96-109条)

 灵兰小草 2022-08-06 发表于山西

讲师:张玉林

整理编辑:灵兰小草

第七节课

解答上节课问题:

1、一般认为自汗是一种病态,多气虚。伤寒论中的自汗是一种表证,不一定是气虚。

2、特发性水肿,男怕穿靴(下肢脚肿),女怕戴帽(面目浮肿)。男女有别。

3、栀子一般用生的。

4、太阳病不发汗不能好,又需要发汗,又要保护津液,怎么办?比如这人就是嗓子干,伤寒给出了方法,麻黄桂枝各半汤。伤寒很活,给你一个底层框架。在基本原则指导下,变化非常多。也可以增加点儿津液保胃气,比如小建中汤,或者用地黄、麦冬、沙参、百合、石斛。

96、伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

解:

柴胡四证往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕

少阳病定义:口苦、咽干、目眩(晕晕乎乎,不是天旋地转)。

柴胡或然证可以出现,可以不出现。

半表半里,邪气在胸腹间可四处游荡。邪气没准儿跑到哪儿,游荡到哪儿症状就出现在哪儿。假若这些地方都没去,那就只有柴胡四证。


或胸中烦而不呕,病邪在胸中。

或渴,病邪在肠胃,想继续往里跑到阳明,但是还没到那个程度。

或腹中痛,病邪在肠胃。

或胁下痞硬,病邪在肝脾。

或心下悸、小便不利,病邪在心、肾。

或不渴、身有微热:胃中有停水,津液也不多。

或咳,病邪在肺。


小柴胡汤:

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草炙 生姜各三两,切 大枣十二枚,擘

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半、栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

原文中的这些“若”的解释,不是很准确,可能是后人加的。仅供参考,目前先不考虑这种加减。


97、血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪纷争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。一云脏腑相连,其病必下,胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。

解:

 这里的“气”是表症的气,调动大量津液和气充斥到上部,通过发汗的方式把敌人赶出去,大部队没退散之前,会出现鼻子出血,是集中在体表的正气和邪气。

气尽指的是,这些邪气和正气都没有了,因为腠理开了,可以理解为,表症的气是一线的,现在一线失守,后退到二线(半表半里),所以第一线就是“气尽”,腠理,把它当做皮肤的防线,受不住,防线打开了,邪气进去了,战场转移到结于胁下,整个胸胁部位都是战场,所以出现往来寒热,休作有时,谁都打没劲儿了,先喘一会儿,谁先恢复过来谁先继续打。

其痛必下,邪高痛下,故使呕也:交战主战场在胸胁,邪气站的位置较高,痛要向下,到胃肠,故使呕。


98、得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。

解:

太阳病,六七日还没好,也可能还在原地不动,也可能向里传了。

脉迟浮弱:这时候表症还依然存在的,脉迟者,不可发汗,太阳病津液伤了,会出现脉迟,恶风寒,还是表症,表症还在,

手足温:系在太阴,从太阳传到太阴去了。太阴就是胃肠系统的里寒证。胁下指整个胸胁。

参见187条,脉浮而缓,手足自温者,为系在太阴,太阴者,身当发黄,若小便自利,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也。

这一条,涉及到太阳(汗法)、少阳(和法)、太阴(温法)三方面问题,三个并病,先顾谁?又有表证,又有里虚,先救里,又有表证,又有里实,先解表。用四逆汤解决手足温、后必下重(太阴病),利水道而谷道自止,小便数者,大便当硬,用五苓散,可以解表。但是解决不了面目及身黄,利小便反而能促进发汗,利小便和发汗相辅相成的,通过利小便解决身发黄。

下重,细菌性痢疾(用错了,不能用柴胡汤)。除柴胡证外还有面目及身黄,颈项强,小便难表里证同在,应用汗和温法,五苓散。


99、伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

解:

身热恶风表证;胁下满少阳;手足温而渴者,这是阳明。

太阳未罢,里传少阳,少阳、阳明忌汗,太阳忌下,三阳并病,都很轻,用小柴胡和解。

100、伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。

解:

阳脉涩,换成脉浮弱。阴脉弦弦主寒、主痛。不差者,缺少症状描述。

腹中急痛,主痛。可能是阳明证的,也可能是太阴证的腹中急痛。先用小建中汤,没好,再用小柴胡和解。如果没出现胸胁胀满,用小柴胡汤不太合适。


小建中汤方:

桂枝三两,去皮 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 芍药六两 生姜三两,切 胶饴一升

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

101、伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。

解:

但见一症便是(不包括或然八证,仅指柴胡四证),不必悉具这条有争议。

不罢者,指柴胡四证。下法以后,柴胡四证还有,还要用柴胡汤。

蒸蒸而振,里面热有震颤感,再出点儿汗,就好了,津液恢复以后,就是正气恢复。

102、伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

解:

悸而烦:心脉失去所养,津液不足,正气不足,用小建中汤。

高血糖患者,慎用小建中汤因有饴糖。


103太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,一云呕止小安。郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。

解:

  过经十余日,日期上又是传里的时间了,反而被医生一而再再而三用了下法,后四五日,来看病的前四五天,柴胡证还在(寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿(mo mo)不欲饮食,心烦喜呕),先给喝小柴胡汤,出现呕不止,气上冲气机上逆,误下肯定造成胃阳损伤,虚其里,胃脘部胀满,心下急,不是一般的胀满,已经胀的很难受了,稍微有点儿烦,胀满和微烦,已经稍微出现一点儿传里,偏实热的症状了,从少阳又往里传了,但是还没到阳明的程度,所以用了大柴胡汤。

大柴胡汤:

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升,洗 生姜五两,切 枳实四枚,炙 大枣十二枚,擘

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎。温服一升,日三服。一方加大黄二两;若不加,恐不为大柴胡汤。

  此方把补益的人参和甘草去掉,加了上枳实,枳实比枳壳有劲儿,有破瘀的功效。

白芍,利水,有向下的作用,和枳实配合在一起,就是向下的作用,说泻下也行(但是这么说有点儿过)。

有理论说,要加大黄,不加大黄的话,不成其为柴胡汤证,但是这只是一种观点,胀满成了实证,不是一般的胀,就用大黄,胀的没那么严重,就不加大黄。

104伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。

解:

十三日,是一个概数,时间比较长了,呆在原位还是向里传?

胸胁满而呕:少阳柴胡证。

日晡所发潮热:阳明证。

已而微利:稍微有点儿闹肚子。

三阳并病:

伤寒十三日不解:太阳证。

胸胁满,呕:少阳证。

日晡所发潮热:阳明证。

先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。此证用少阳和解的方式是合适的。

柴胡汤是和解的,不是发汗的,太阳证此时还有,但一定是很轻微的。小柴胡汤中补益作用也不少,当津液自复了,先解外,后攻里。解表也不一定用桂枝麻黄,小柴胡和解也行。

柴胡加芒消汤:

柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两,炙 生姜一两,切 半夏二十铢,本云五枚,洗 大枣四枚,擘 芒消二两

右八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒消,更煮微沸。分温再服,不解更作。

大量用芒硝会伤肾。


105、伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

解:

过经谵语者,以有热也:已经进入阳明,化成实热了。

当以汤下之:(白虎汤)

若小便利者,大便当硬:下焦一共就那么多水,都从小便出了,大便就会硬。困扰中老年人便秘的问题,大肠津液亏虚。是不能用下法的,但是现在治疗都是用下法,导泻的药,当成阳明实热证,中成药、洗肠、番泻叶,都是不对的。恶性循环,逐渐加重。

而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也:小便挺痛快,大便本来该便秘,但是大便却还溏,一摸脉,调和者,来治病的时候,还吃着丸药呢,巴豆,巴豆导泻作用挺好,但是是热的。

若自下利者,脉当微厥:为什么判断是吃着药呢?此处的厥,解释成微弱,本意是四肢厥冷,此处原意解释不通,通过摸脉,如果是下利,脉应该是微弱的,但是她还不是微弱,所以判定这是内实,所以用了下法,她的脉调和了,可以用下法,但是不能用巴豆,因为巴豆太热了,应该用调胃承气汤。谵语了,要说胡话了,要用调胃承气汤试探着给她往下泻。


106、太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

解:

热结膀胱,是下焦,不是指西医的器官膀胱,指的是位置,在少腹。他的症状应该是什么?热邪随经而入,膀胱经,少腹急结,急,胀痛,结,小肚子发硬。

其人如狂:现代人认为,精神类疾病,狂躁,都是瘀血。

血自下:是不是尿血?不是!尿血的原因有尿结石,急性肾小球肾炎,慢性的是镜下血尿,我们是看不到的,急性的可见尿血,或者泌尿系统癌症,把血管侵蚀了以后出现尿血。

 此处的血自下,是指血自行消散以后,不一定是肉眼可见的。血自我消散的意思,是看不到的。

 中医膀胱指下焦,不单指尿道,比如十人九痔,热结膀胱,可能发的是痔疮,出现胀痛,痔疮形成的包块里面都是血,直结肠没有静脉瓣,痔疮破了出血,痔疮出血一定是鲜血。挂在大便外面的。这种血自下,可能是痔疮出血,比如素有痔疮。除此外,肉眼不可见血自下。

其外不解者,尚未可攻,当先解外:先解外,后攻里实。解外,用桂枝汤麻黄汤变方,解没解,就是看恶风恶寒。

外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

桃核承气汤:

桃仁五十个,去皮尖 大黄四两 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 芒消二两

右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒消,更上火,微沸下火。先食温服五合,日三服。当微利。

大黄后下用于泻下,同煎有活血的作用。


107、伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

解:

胸满烦惊:少阳误下后出现的症状。

小便不利,一身尽重,不可转侧:湿气重,太阴病。

谵语阳明病。

柴胡加龙骨牡蛎汤缺少利小便的药,在这用不合适。

柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半,洗

大黄二两 牡蛎一两半,熬 大枣六枚,擘

右十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如碁子,更煮一两沸,去滓。温服一升。本云,柴胡汤今加龙骨等。

108、伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

109、伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满;自汗出,小便利,其病欲解。此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

解:

108条和109条可能是后人加的。

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