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第249条 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承⽓汤。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 《内经》⽈∶诸胀腹⼤，皆属于热。热在上焦则吐，吐后不解，复腹胀满者，邪热⼊胃也，与调胃承⽓汤下其胃热。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 【注】 伤寒吐后，胸不胀满⽽腹胀满者，是表邪已尽，胃中壅热故也。宜与调胃承⽓汤，下其热⽽和之。以⽆痛，故不⽤⼤⼩承⽓也。 【集注】 程知⽈：⾔吐后腹胀满宜调胃也。热在上焦则吐，吐后腹胀满，则邪不在胸，其为⾥实可知。然胀满⽽不痛，⾃不宜⽤急下之法，但与调胃承⽓，和其胃热可⽿！『内经』云：诸胀腹⼤，皆属于热也。 程应旄⽈：吐伤津液，燥⽓不能下达，遂成⼟郁，是以腹胀满，⽤调胃承⽓，⼀夺其郁可⽿！【⽅解】 ⽅名调胃承⽓者，有调和承顺胃⽓之义，⾮若⼤⼩承⽓专攻下也。经⽈：热淫于内，治以咸寒；⽕淫于内，治以苦寒。君⼤黄之苦寒，⾂芒硝之咸寒，⼆味并举，攻热泻⽕之⼒备矣。恐其速下，故佐⽢草之缓；⼜恐其过下，故少少温服之，其意在不峻⽽和也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 妄吐⽽亡津液，以致胃实⽽腹胀，吐后上焦虚可知。腹虽胀满，病在胃⽽不在胸，当和胃⽓，⽽枳、朴⾮其任矣。 清·曹颖甫《伤寒发微》 太阳将传阳明，必上湿⽽下燥，中⽓不通。上焦⽔液，蒸化⽽成痰涎，胃底胆汁不能相容，乃上逆⽽为吐。吐后腹胀满者，湿去⽽燥实未减也。故亦宜调胃承⽓以下之。设肠胃初⽆宿垢，则上膈阳⽓既通，中⽓⾃能下达，不当见胀满之证矣。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 本条同第248/250/251条同讲。 第248第251条论述调胃承⽓汤和⼩承⽓汤的使⽤与辨证要点。 对⼩承⽓汤来说，我们前边总共讲了3条。第⼀个是阳明病出汗、腹⼤满不通者，要⽤⼩承⽓ 汤。为什么不⽤⼤承⽓汤？其热不潮，没有潮热。要有潮热，就⽤⼤承⽓汤。第⼆个是恐有燥屎，七⼋⽇、⼋九⽇不⼤便，恐怕有燥屎，恐怕不见得就是事实，所以先给⼩承⽓汤，汤⼊腹中，转⽮⽓者，此有燥屎也；若不转⽮⽓者，就没有燥屎。第三个是谵语潮热，应该使⽤⼤承⽓汤，但是脉不是沉紧⽽是脉滑⽽疾者，脉证不符，所以要给吃⼩承⽓汤，不给⼤承⽓汤。对调胃承⽓汤来说，我们前边讲了2条，谵语、胃⽓不和者⽤调胃承⽓汤，不吐不下、⼼烦者可与调胃承⽓汤。因此，调胃承⽓汤和⼩承⽓汤说的还不够全⾯。从第248条到第251条，主要是再把调胃承⽓汤和⼩承⽓汤的辨证、治疗范围介绍介绍。 第248和第249条都是介绍调胃承⽓汤的。太阳病三⽇，这是它的过程，开始有病是从太阳⽽来的，时间也就是三天。发汗不解，发汗不解不是指太阳的表还不解，⽽是这个病不解。虽然治疗是经过发汗，但是这个病还没有解除。什么病没有解除？蒸蒸发热者，属胃也。阳明病，蒸蒸发热，这⼀条就具体指出来了，就像蒸篦，由⾥向外，蒸蒸然⽽发热。这种热就是⾥热向外蒸腾。有⾥的，这属于胃、属于阳明，就不是太阳了。 要属于阳明，从第248条来说，这⼀条是讲热型，讲的蒸蒸发热，还讲的什么？就得联系起来，还有⼀个伤寒三⽇，阳明脉⼤。如果是伤寒三⽇传⼊阳明，那见什么脉？见洪⼤之脉，就不是浮了。伤寒三⽇，阳明脉⼤，那是讲脉。病⼈要是出现阳明了，阳明就见洪⼤之脉，这是⼀个。还有⼀条，伤寒发热⽆汗，呕不能⾷，⽽烦，汗出濈濈然者，此转属阳明也。不论是太阳也好，少阳也好，只要是转属阳明，就要汗出濈濈然。它有汗出了，汗出濈濈然，那就是转属阳明了。⼀个讲脉，⼀个讲汗出濈濈然。这是讲汗出、蒸蒸发热。汗出濈濈然的时候我们就讲到了，为什么会汗出濈濈然？因为它就是要汗出⽽蒸蒸发热。 阳明病为什么要濈濈然汗出？它就先有热，有蒸蒸发热才濈濈然汗出。因为它是⼀个互⽂见意的写法，这⾥写的蒸蒸发热就包括濈濈汗出。这个⼈发热，就是浑⾝蒸蒸发热，浑⾝于巴巴的⼀点⼉汗都没有，那可能吗，那不就憋死了吗？蒸蒸发热就必然有濈濈汗出，这是前后互意的。蒸蒸发热、⼜濈濈然汗出，还没有恶寒，这个⼈已经没有什么汗出。这是什么病？太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热，这是蒸蒸发热、濈濈汗出⽽⽆恶寒，属于胃也。既不属于太阳⼜不属于少阳，属于阳明胃了。不要只看那么⼏个字，要前后联系起来，它是全⾯地看问题。 既然属于胃，这样的蒸蒸发热，濈濈汗出，只可能是胃⾥有燥热，才能够出现这种病。其他的膀胱，胆等脏腑有病了，不可能有这样的热象，也不可能有这样的汗出。可以从两个⽅⾯来解释这个问题，⼀个⽅⾯蒸蒸发热，濈濈汗出是属胃，是属于阳明病了。第⼆点，只有胃有了邪、有了热了，它才能够蒸蒸发热，才能够濈濈汗出，别的都不⾏。胆有热能够这样吗？膀胱有热能够这样吗？⼼有热能这样吗？都是不能的，只有胃阳有热才能这样。既然属于胃了，那就属于⾥、在阳明之经了。怎么治？调胃承⽓汤主之，要⽤调胃承⽓汤治疗这个病。 第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承⽓汤。伤寒，外感的疾患叫伤寒。治疗的程序是⽤过吐法，吐了以后，出现肚⼦⼜胀⼜满，这是阳明病的⼀个腹证。为什么吐后就出现腹胀满？吐有发汗之意。因为⽓向上向外，这么⼀呕吐浑⾝就要出汗，所以它有点⼉解表的作⽤。因此吐后它也有解表的可能性。但是，吐既会伤胃液，也会伤胃⽓。过去讲过，呕吐之后⼼烦，脉数，此为客热不能消⾕，全都是这个问题。 这⼀条是吐后表解⽽胃液受伤，胃液⼀受伤了胃就容易燥。吐后虽然是解邪，它也不像是发汗，解得那么彻底。所以有⼀些医家就认为，吐后伤了胃液，就意味着阳明化燥，胃中燥热，胃肠之⽓不和，就可以出现腹胀满。胃燥⽽⽓不和，这样的腹部胀满，但是没有疼痛，没说什么按之痛、什么绕脐痛。⽆疼痛，只有胀满没有疼痛，同时还在吐以后的，所以主要是在胃的燥热导致胃⽓不和，⽽并没有肠⼦⾥的燥屎，或是⼤便成硬。因此不能⽤⼩承⽓汤，当然更不能⽤⼤承⽓汤了，所以⽤调胃承⽓汤。调胃承⽓汤是和胃的，和胃⽽润燥，也能够通利腑⽓，因为它有⼤黄、芒硝、⽢草。因此第248、249这两条来看，⼀个是从热型，⼀个是从出汗来看，属胃也。因为是太阳病三⽇，邪⽓刚到胃，⽔⾕的糟粕还不能够凝结成实，所以这时候就⽤调胃承⽓汤，⽽不能够⽤⼩承⽓汤，更不能⽤⼤承⽓汤。因此说，调胃承⽓汤是阳明病胃家实的⼀个轻证。 太阳病，若吐，若下，若发汗。为什么把若发汗放后边？若吐，若下，若发汗以后⽽出现了微烦，是不是栀⼦豉汤证啊？这个烦有⽕、有热。过去讲栀⼦豉汤证有⼼烦，是太阳的热邪不解，郁于⼼胸发⽣的⼼烦。如果这个⼈⼆便正常，肚⼦也没有胀满疼痛，可以⽤栀⼦豉汤来处理这个问题。现在⼆便有问题，⼩便数，⼤便因硬者。⼩便频数，汗吐下以后伤了胃的津液，胃已经有燥热，津液就不能够还于胃中，所以就形成了偏渗，⼩便反多、反数。前边经过或汗或吐或下，现在津液不能还于肠胃，就偏渗，⼩便就多，所以⼤便就硬。 ⼤便硬，是在胃，还是在肠啊？这就不在胃了，⽽在肠了。这个燥热往下来，到了肠。阳明病燥热有上、中、下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就是调胃承⽓汤证。现在在肠，⼤便硬了，还⽤调胃承⽓汤就不⾏了。为什么？因为⼤便已经硬了，怎么知道⼤便已经硬了？因为 ⼩便数，过去⼜经过或汗，或吐，或下伤了津液，津液受伤了，⼤便当然就硬。⼤便硬了，⼩便才能频数，这都是互为因果的。所以这句话是这样提的，⼩便数，⼤便因硬者。反过来说是，⼤便硬者，⼩便才数。这样与⼩承⽓汤和之。与⼩承⽓汤，不与⼤承⽓汤，所以不是燥屎，它是⼤便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮热，没有出现肚⼦疼痛。这时候要⽤⼩承⽓汤调和肠胃，病就好了。 第251条不⼤好解释。张仲景⽤泻下法也是⾮常谨慎的，得治⼀会⼉看⼀会⼉，⾛⼀步看⼀步，进⾏调查研究，进⾏观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，不论那个医⽣看病，我⼀看就知道了，那是很个别的。有些复杂的问题，就得治⼀步看⼀步，吃了这付药再看下⼀付药，下⼀付药要怎么治？他得观察。张仲景这⼀条就刻画了⽤下法的过程，也是很⼩⼼翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？ 什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。脉弱是不紧的对词，这样的条⽂很⼀多，⽐如脉微弱者，此⽆阳也，不可发汗。这样的提法，张仲景有⼀个规律，脉以前是很紧的，有⼒的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。⽆太阳、柴胡证，既没有太阳的表证，也没有⼩柴胡汤的半表半⾥证，脉还弱，所以就不紧了。 既没有太阳表证、也没有⼩柴胡汤的半表半⾥证，脉还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。⽆太阳、柴胡证，脉弱，⼼下硬⾄四五⽇，既然没有太阳也没少阳，还有什么病？烦躁，烦躁者⾥有热也，⼼下就是胃脘，⼼下很硬，胃⽓还不和，⾄四五⽇，⼆三⽇是开头，这个⼈⾄四五天了，在这⾥有⼀个伏笔，就是意在⾔外，有⼀个不⼤便的症状。这个⼈到四五⽇，烦躁、⼼下硬已经⼆三⽇⾄四五⽇了，还没⼤便。有⼈就问了，你怎么知道没有⼤便？底下有：以⼩承⽓汤少少与，微和之，有⼤便还吃⼩承⽓汤？所以意在⾔外，这块⼉就看出来这个⼈是不⼤便的，如果这个⼈有⼤便甚⾄⼤便还拉稀，还给吃⼩承⽓汤，这是不可能的事情。 这么些天不⼤便，⼼⾥还烦躁，⼼下还硬，既⽆太阳发热、恶寒证，也⽆少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？虽能⾷，以⼩承⽓汤少少与，微和之，虽能⾷，这个⼈虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能⾷，这个⼈如果有燥屎，燥屎堆积，腑⽓不通，胃⽓不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不⼤便四五⽇，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能⽤⼤承⽓汤，与⼩承⽓汤少少与，就连⼩承⽓汤也不能给他喝⾜，少少与，少少给点⼉，下⽂说微和之，令⼩安，⾄六⽇，与承⽓汤⼀升，到了六⽇，与⼩承⽓汤⼀升，吃得⽐较多了，按说是不到⼀升，七⼋合。 前⾯是少少与之，少少给点⼉⼩承⽓汤，三合四合。如果⼩承⽓汤⼀次吃⼋合，现在就吃⼀半了，⼀半的⼀半，吃个三合四合就可以了，这样叫做少少与之，微和之。那么⼤家就问了，为什么张仲景这么⼩⼼？⼩承⽓汤⼜不是⼤承⽓汤，还给得那么少，连⼀个⾜量都不够？少少与，微和之，令⼩安，为什么前怕狼后怕虎？因为有这么⼏个证，⼀个这个病是在阳明，⼀个是烦躁，⼀个是⼼下硬，⼼下硬和腹硬满不⼀样，胃结、还虽能⾷，他还能吃东西，这个⼈才四五⽇不⼤便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点⼉阳明病燥结，但是燥结的程度很⼩，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给点⼉⼩承⽓汤，他的意思不是彻底给治病，令⼩安，吃了⼩承⽓汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，⼼下还硬，吃了⼩承⽓汤以后，微微调和，叫他⼩⼩的安慰⼀点⼉，绐病⼈⼀个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有⼀个疗效。 但当医⽣的还得观察，这个病没有治好，还在进⾏当中，还得观察⼤便到底有没有下来，没下来，多少⽇⼦没下来。⾄六⽇，⼤便还没下来，⽤个少少与之就不⾏了。但他没有拉稀，也没发⽣脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢⽤⼩承⽓汤⼀升，正常⽤七⼋合，不是三合四合的问题了，这时⽤⼀升，加⼤了剂量。这是解决阳明病的问题，解决⼤便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。 底下是括号句⼦了，若不⼤便六七⽇，⼩便少者，虽不能⾷，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，张仲景说他这个⼈若是不⼤便，已经到了六七天，可下不可下？虽不能⾷，⼀个虽能⾷、⼀个虽不能⾷，这两个互相对照说，不⼤便六七天，不能⾷是不是有燥屎了？现在不⼤便六七⽇了，虽然不能⾷，也不见得⽤⼤承⽓汤。如果这个⼈⼩便少，不是⼩便数，⽽是⼩便少，这回在⼩便上出问题了，前⾯⼩便数多，⼤便硬，⼤便硬才可⽤承⽓汤，现在是⼩便少，成⽆⼰的注解说得很清楚，⼩便少者，则胃中⽔⾕不别，必初硬后溏，虽不能⾷，为胃实，以⼩便少则未定成硬，亦不可攻，所以⼩便少就反映这个⼈⾥没有燥屎，为什⼳？如果⾥有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要⼩便数多，现在⼩便少，肠胃⾥燥热不盛，燥屎未成，这样就不要⽤承⽓汤攻下了，他的病理变化是但初头硬。 为什么六七天下不来⼤便？就是因为前⾯那⼀块⼤便是硬的，后⾯还是溏便，未定成硬，没有到了⼀定成硬的程度。攻之必溏，要是⽤了承⽓汤，⼀下⼦就要拉稀了，不是下燥屎，⽽是要腹泻了，这样就错了。那怎么样才能⽤承⽓汤攻之？必须等待这个⼈⼩便利，⼩便利就是⼩便数利，燥热逼迫津液偏渗，屎定硬，粪便⼀定硬了，所以⼀个定、⼀个未定，这⾥⾯是有分量 的，到了屎定硬了，乃可攻之，可以⽤⼤承⽓汤、⼩承⽓汤。结合这个条⽂，我们还可以回顾以前的条⽂，那么屎定硬，⼀个是⼩便数多，还有个转⽮⽓不转⽮⽓者。转⽮⽓者，就是⼤便已有燥屎；不转⽮⽓者⼤便不燥结。⼩便数多⼀个，转⽮⽓⼀个，潮热⼀个，腹满绕脐痛⼀个，这些症状，你们给掌握住了，⼤承⽓汤主之，就不⽤犹豫了。原⽂是⼀条⼀条说的，⼀个证⼀个证说的，我们学习，要有全局观点才能拿下来。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 吐后，胃不和腹胀满，不要误为⼤实满，⽽与⼤承⽓汤攻之。吐后⽓逆，胃常不和，少于调胃承⽓汤和之则愈，乃常法。 王付【释疑解惑】 |
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