|
本文质疑点：《金匮要略》是一本经方版本的“中医内科学”，按照辨病论治的原则，对一种特殊性病症进行探讨，但又不脱离《伤寒论》的六经和方证原则，就比如对于风湿痹痛的治疗，《金匮要略》从病因、病机到治法和方药一应俱全，言语简练而又实用。 一、风湿痹痛的表现 经文言：湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。 这种病的特征就是发作时全身都出现疼痛，并且常伴有发热，体温升高，或者关节局部热感，什么病会这样？风湿性关节痛、类风湿等一些以痛症为代表的疾病，在急性发作期，常表现出这种症状。 风湿痹痛还有个特点，就是“值天阴雨不止、日哺所剧者”，在阴雨天气、傍晚日落时分以及气候潮湿的时节，疼痛便会加重发作。 二、风湿痹痛的病因 风湿痹痛是怎么来的，《金匮要略》讲得很简练：汗出当风，久伤取冷所致也。夏天的时候人们出汗最多，喜欢吹电风扇，现在科技进步了，家家户户都有空调了，尤其是公共场所，冒着一身汗挤入地铁，就感觉冷气一阵袭来，很多风湿痹痛的病根就是这么来的。 三、风湿痹痛的方证 虽然《金匮要略》里边也讲了病因病机这些理法的概念，但它并不会过多地提升这些东西在治疗学上的地位，只是当个参考和讨论，在实际情况下，还是按照《伤寒论》讲的方证辨证进行治疗，即有是证，用是方。 1.急性期的证治 风湿痹痛可分为急性发作期和慢性缓解期。在急性发作期的时候关节、肌肉疼痛明显，脉也是浮，此时常需要采用发汗法，所以《金匮要略》湿病篇首先列举了两个麻黄类方，分别为麻黄加术汤和麻杏薏甘汤，二者都可出现发热、无汗，关节肌肉疼痛，但前者适于偏寒的证，即有恶寒恶风，后者以热为主，比如关节又红肿，不恶风，所以不用辛温的桂枝，而用了寒性的薏苡仁。薏苡仁和白术都是祛湿止痛的，但寒热不同，可见仲景中药考究。 值得注意的是，仲景在条文里列举方剂的时候，都是用“可与”二字，并不像伤寒论那样用“主之”，这是金匮要略的特点，所谓“要略”就是举一反三，比如虽然仲景只写了麻黄加术汤和麻杏薏甘汤，但如果是自汗的以桂枝汤为基础的，那自然可以用桂枝加术汤或者桂枝加薏苡仁汤。 除了麻黄剂和桂枝剂之外，还有一种特殊的方证，其表现和桂枝汤证非常相似，均出现脉浮、汗出、恶风、痹痛，但其尚有身体困重之感，也就是局部水湿明显，也就是防己黄芪汤证，这种人群以老年女性多见，其身材肥胖，肌肉松软，养尊处优，不爱动弹，全身水胖，很容易得这种风湿关节类痹痛证。 在急性发作时，如果有脉浮、恶风等表证的，仲景提示“慎不可以火攻之”，什么是火攻？现代病房的烤电、神灯照射、艾灸都是火攻，若表证未解，不能用这些方法去治疗。但如果没有恶风恶寒等表证，仅伴关节肌肉红肿热痛的，不属于此范畴。 二、慢性期的证治 随着病程的迁延，风湿痹痛反复不愈，时发时止，便会拖入慢性期，在体能、脉象上都会出现相应的变化，这时候就要考虑用附子了，比如桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤三首方剂，均针对这种情况。桂枝和附子此时主要是用来止痛的，用量颇大，比如附子，用到了3枚，所以患者很容易会出现一些特殊反应，仲景也交代了，在白术附子汤后注：一服觉身痹，三服其人如冒状，勿怪，此乃术、附并走皮中逐水气，未得除故。 此三方鉴别较困难，胡希恕一般直接使用桂枝汤加术、附，效亦佳。 虽然分成了急性慢性期，但在实际治疗上，并不以病期为界限，还是以脉证、方证为主导。 三、对方证的补充 《金匮要略》对于湿病的方证大都是辛温的，只有麻杏薏甘汤偏凉，但临床上亦有以发热、口渴、舌红、关节红肿、小便黄等热证突出的病症，故笔者从别处摘几首方证进行补充，大致有桂枝芍药知母汤、木防己汤、黄芩汤和白虎汤。其中木防己汤治疗热性痹痛来自于吴鞠通的经验，他治疗湿热型风湿痹痛，用加减木防己汤，方药为：防己10、桂枝10、石膏30-50、杏仁10、滑石20、通草10、薏苡仁20。 四、临床注意点
|
|
|
